Hepatitis C: klinik penyakit, punca, diagnosis, rawatan

2024 Pengarang: Curtis Blomfield | [email protected]. Diubah suai terakhir: 2023-12-16 21:25

Hepatitis C ialah penyakit hati. Ia berlaku kerana virus yang hanya boleh hidup dalam tubuh manusia. Penyakit ini juga dipanggil "pembunuh lembut", kerana ia mempunyai keupayaan untuk menyamar sebagai penyakit lain dan pada masa yang sama menimbulkan bahaya kepada kehidupan. Semua orang harus belajar tentang klinik, diagnosis dan rawatan hepatitis C, kerana tiada siapa yang kebal daripada jangkitan.

Penemuan hepatitis C dan kajian patogen

Pakar mula berfikir tentang kewujudan hepatitis "bukan A mahupun B" pada tahun 70-an abad yang lalu. Bagaimanapun, ia tidak dapat mengesahkan sangkaan itu. Kaedah virologi pada masa itu tidak membenarkan untuk mengenal pasti patogen, walaupun pencarian agen etiologi telah dijalankan. Hanya beberapa tahun kemudian, percubaan itu dinobatkan dengan kejayaan. Satu langkah ke hadapan dalam kajian hepatitis C telah dibuat berkat kaedah biologi molekul baharu.

Kajian tentang agen penyebab penyakit ini dikaitkan dengan nama orang seperti M. Houghton dan Q. Choo. Penyelidik pertama dalamSekumpulan saintis pada tahun 1988 menyusun genom HCV, virus kecil yang mengandungi RNA. Setahun kemudian, saintis kedua, bersama-sama rakan-rakannya, berjaya menyelesaikan pengklonan RNA HCV. Telah diperolehi oligopeptida imunoreaktif. Ia menjadi asas persediaan diagnostik yang direka untuk mengesan antibodi kepada virus.

Kajian lanjut tentang patogen dan punca hepatitis C membolehkan pakar mengenal pasti 6 kumpulan (genotip) virus yang berbeza secara genetik: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a dan 4. Lebih daripada 100 subtipe patogen telah juga dijumpai. Mengenai genotip, perlu diperhatikan bahawa penyelidik telah mengenal pasti beberapa ciri dalam taburan geografi. Contohnya, genotip 1b paling kerap didaftarkan di negara Eropah, 1a di Amerika Utara dan 1b di Rusia.

Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengenai Hepatitis

Pertubuhan Kesihatan Sedunia melaporkan bahawa klinik Hepatitis C dikenali di seluruh dunia. Penyakit ini didaftarkan di mana-mana. Menurut statistik, pada skala global, kira-kira 130-150 juta orang dijangkiti virus hepatitis C. Kawasan yang paling terjejas di planet kita ialah Afrika Barat dan Utara, Asia Timur dan Tengah. Kelaziman tertinggi penyakit di tempat-tempat ini adalah disebabkan oleh penggunaan kaedah yang tidak selamat untuk pelbagai prosedur perubatan, suntikan. Perlu diingatkan juga bahawa bilangan penghidap hepatitis C sebenarnya semakin meningkat, walaupun rawatan berkesan tersedia.

Menurut WHO, hepatitis C, serta virus lainHepatitis adalah ancaman kesihatan awam yang sangat serius pada skala antarabangsa. Sebelum ini, penyakit ini tidak diberi perhatian sewajarnya. Hari ini, adalah perlu untuk mengambil sebarang langkah untuk mengurangkan bilangan orang yang dijangkiti dan menyelamatkan nyawa manusia.

Pada 2016, Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengeluarkan strategi sektor kesihatan global mengenai hepatitis virus. Dokumen ini membentangkan sasaran yang perlu dicapai menjelang 2030:

kurangkan 90% kejadian (bilangan jangkitan virus hepatitis C baharu);
kurangkan kematian sebanyak 65%;
mencapai keselamatan darah (sahkan 100% darah yang didermakan menggunakan ujian terjamin kualiti);
memperbaiki diagnosis hepatitis virus;
tingkatkan kualiti penjagaan.

Etiologi dan epidemiologi

Klinik hepatitis C adalah hasil daripada kewujudan HCV dalam tubuh manusia. Ia adalah virus sfera kecil. Dimensi diameternya ialah 50 nm. Genus patogen ialah Hepacivirus, dan keluarga Flaviviridae. Struktur zarah virus termasuk RNA linear beruntai tunggal, nukleokapsid, dan cangkang protein-lipid. Ciri ciri genom patogen ialah kebolehubahan mutasinya yang dikaitkan dengan penggantian nukleotida individu. Pembaharuan berterusan struktur antigen membawa kepada kewujudan serentak pelbagai varian virus. Ini menjelaskan hakikat kemandirian HCV yang panjang, malah kadangkala seumur hidup. Sistem imun manusia tidak mempunyai masa untuk bertindak balas terhadap varian antigen.penguja.

Punca virus hepatitis C ialah orang yang mempunyai peringkat akut atau kronik penyakit ini. Bagaimanakah hepatitis C disebarkan daripada seseorang? Yang paling tidak penting ialah cara semula jadi untuk menyebarkan patogen. Kebarangkalian jangkitan melalui hubungan seksual, di rumah, semasa kelahiran anak daripada wanita yang dijangkiti adalah sangat rendah.

Menjawab persoalan bagaimana hepatitis C disebarkan daripada seseorang, perlu diperhatikan bahawa mekanisme penularan parietal memainkan peranan yang paling besar. Jangkitan sering berlaku pada masa manipulasi perubatan dan bukan perubatan. Kumpulan pertama termasuk prosedur perubatan dan diagnostik invasif, campur tangan pembedahan, pemindahan darah dan komponennya. Antara manipulasi bukan perubatan yang mempunyai risiko jangkitan virus hepatitis C, termasuk menindik, tatu, ketagihan dadah suntikan. Ngomong-ngomong, hari ini penagih dadah adalah salah satu kumpulan risiko yang paling penting dari segi epidemiologi dan banyak untuk jangkitan HCV. Menurut Pertubuhan Kesihatan Sedunia, kira-kira 67% orang yang menyuntik dadah menghidap hepatitis C.

Klinik Hepatitis C

Selepas virus masuk ke dalam badan, tempoh inkubasi bermula. Dalam tempoh, ia boleh dari 2 hingga 26 minggu (purata - dari 6 hingga 8 minggu). Kursus hepatitis C termasuk 2 peringkat - akut (AHC) dan kronik (CHC). Tahap akut dalam sebilangan besar pesakit berterusan tanpa sebarang gejala yang mencurigakan. Hanya dalam 10-20% kes klinik hepatitis C muncul.mempunyai ciri berikut:

Selepas tempoh inkubasi datang tempoh prodromal. Tanda pertama hepatitis C pada wanita dan lelaki adalah rasa tidak enak badan, kelemahan. Terdapat sindrom dispeptik, yang dicirikan oleh gejala seperti loya, hilang selera makan.
Tempoh prodromal digantikan dengan tempoh puncak. Sesetengah orang mengalami jaundis sederhana (gejala hepatitis C pada wanita ini jelas kelihatan dalam foto), tetapi selalunya perubahan ini tidak diperhatikan. Varian anikterik kursus masih tidak diiktiraf kerana ketiadaan aduan pada orang yang sakit. Kadang-kadang ia berlaku di bawah nama penyakit lain sistem pencernaan. Pada masa yang sama, perbezaan ciri antara varian anikterik hepatitis C dan penyakit lain ialah gatal-gatal yang menyakitkan pada batang dan kaki tanpa penampilan ruam pada kulit.

Dalam 20-25% orang, klinik hepatitis C akut hilang, dan penyakit itu berakhir dengan pemulihan. Dalam 75-80% kes, penyakit ini menjadi kronik. Ia termasuk 2 fasa - terpendam dan pengaktifan semula. Fasa terpendam bermula dahulu. Tiada tanda-tanda hepatitis C diperhatikan pada masa ini. Tempoh fasa terpendam boleh dari 10 hingga 20 tahun. Dalam tempoh ini, orang yang dijangkiti berasa sihat. Sesetengah daripada mereka hanya mengadu sedikit berat, dilokalisasikan di kawasan hipokondrium kanan. Walau bagaimanapun, tiada siapa yang mementingkan gejala ini, kerana ia biasanya berlaku semasa melakukan senaman fizikal dan pelanggaran diet.

Fasa pengaktifan semula CHC dicirikan oleh peningkatan dalam replikatifaktiviti virus. Dalam tempoh ini, terdapat klinik hepatitis C kronik - gejala penyakit tertentu. Ini termasuk sindrom asthenovegetative. Ia menggabungkan beberapa tanda yang mencurigakan. Berikut ialah senarai mereka:

keletihan;
kelemahan;
kecacatan;
berpeluh berlebihan;
sakit kepala;
gangguan tidur;
emosi tidak stabil.

Klinik hepatitis C kronik dalam fasa pengaktifan semula masih termasuk sindrom dyspeptik. Orang sakit mengadu tentang selera makan yang semakin teruk, rasa pahit di dalam mulut, loya, berat dan sakit di hipokondrium kanan dan kawasan epigastrik. Pada peringkat akhir penyakit, pruritus diperhatikan. Sesetengah orang yang dijangkiti mengalami gejala ekstrahepatik hepatitis virus kronik: gastritis, pankreatitis, kerosakan otot rangka, kerosakan buah pinggang, dsb.

sejarah semula jadi HCV dan akibat

Pada tahun 2001, T. Poynard et al. diasingkan dalam perjalanan semula jadi hepatitis C kronik 4 tempoh:

10 tahun pertama dari saat patogen memasuki tubuh manusia. Kadar perkembangan penyakit pada masa ini adalah minimum. Pengecualian ialah orang yang dijangkiti lebih daripada 50 tahun.
15 tahun akan datang (anggaran). Tempoh ini dicirikan oleh perkembangan penyakit yang perlahan dan berterusan.
10 tahun akan datang. Kadar perkembangan penyakit semakin meningkat.
Terakhirtempoh 5 tahun. Ia dicirikan oleh aktiviti tinggi proses patologi. Tempoh ini membawa kepada peringkat akhir penyakit.

Dalam 25-50% kes, penghujung hepatitis C kronik adalah sirosis hati. Ini adalah penyakit yang teruk di mana tisu parenkim tidak dapat dipulihkan digantikan oleh tisu berserabut. Sirosis HCV boleh menjadi progresif secara berterusan atau progresif perlahan-lahan dengan tempoh remisi yang berpanjangan.

Pada peringkat awal penyakit berkompensasi, orang mungkin dapat merasakan rasa berat dan sakit di bahagian atas abdomen, kembung perut, penurunan berat badan, penurunan prestasi, asthenia (keletihan). Dalam kira-kira 20% pesakit, peringkat awal sirosis hati adalah terpendam. Penyakit ini biasanya ditemui oleh pakar secara kebetulan semasa pemeriksaan untuk beberapa diagnosis lain atau semasa pemeriksaan pencegahan.

Dengan perkembangan proses patologi di klinik hepatitis C virus yang rumit oleh sirosis, sindrom asthenik dan dyspeptik menjadi lebih ketara. Ada hidung berdarah, gusi berdarah. Tanda-tanda berikut adalah ciri-ciri peringkat lanjutan dekompensasi sirosis hati:

perut besar dengan kaki dan tangan yang nipis ("patung labah-labah");
hipertensi portal (peningkatan tekanan dalam sistem vena portal yang disebabkan oleh aliran darah terjejas dalam vena kava inferior, vena hepatik, saluran portal);
jaundis;
manifestasi sindrom hemoragik yang jelas, dsb.

Meningkatkan apabila memasuki peringkat terminalkekurangan hepatoselular, hipertensi portal, ensefalopati hepatik. Pesakit mengalami sindrom hepatorenal dan hemorrhagic, asites, jangkitan kuman bercantum.

Kira-kira 5-7% penghidap hepatitis C virus kronik menghidapi hepatokarsinoma, penyakit malignan hati. Faktor risiko utama untuk perkembangan kanser adalah sirosis hati, jangkitan HBV bersamaan, penyalahgunaan alkohol, jantina lelaki, umur lebih 55 tahun. Tanda-tanda klinikal yang paling biasa penyakit ini termasuk hepatomegali (peningkatan saiz hati), tumor yang boleh dirasai, dan sakit di bahagian atas abdomen. Kemudian, jaundis, dilatasi vena perut dangkal, dan asites ditambah pada gambaran klinikal.

Diagnosis penyakit

Hepatitis C didiagnosis menggunakan:

Kaedah makmal biologi molekul. Dengan bantuan mereka, pakar mengesan RNA virus, mengukur beban virus, menentukan ciri genetik pesakit dan virus.
Kaedah makmal imunokimia. Ia direka untuk mengesan penanda hepatitis C - antigen virus dan antibodi terhadapnya.

Peranan yang agak penting dalam diagnosis hepatitis virus dimainkan oleh ultrasound organ perut. Kaedah ini membolehkan anda mengesan perubahan yang tidak dapat dikesan oleh pemeriksaan fizikal. Ultrasound memberi doktor maklumat:

tentang peningkatan (penurunan) hati;
keadaan tepi badan;
perubahan dalam echogenicity parenchyma;
pelebaran urat splenik dan portal dandll.

Kaedah yang paling penting untuk mendiagnosis hepatitis virus kronik ialah kajian morfologi spesimen biopsi hati. Berdasarkan keputusan, seseorang boleh belajar tentang perubahan histologi yang berlaku walaupun sebelum permulaan gejala klinikal dan pelanggaran penunjuk fungsi (tahap aktiviti proses patologi, keterukan fibrosis ditentukan, punca kerosakan hati yang lain dikecualikan). Pakar mendapatkan bahan untuk penyelidikan melalui biopsi tusukan perkutaneus. Adalah penting untuk melaksanakannya dengan betul mengikut teknik standard. Panjang optimum spesimen biopsi ialah 2.5 cm. Dengan penurunan panjangnya daripada 3 hingga 1 cm dan diameter dari 1.4 hingga 1 mm, risiko mendapatkan kesimpulan palsu tentang tahap aktiviti histologi meningkat kepada 70%.

Biopsi hati mungkin tidak dilakukan dalam semua kes, kerana kajian ini mempunyai kontraindikasi. Atas sebab ini, kaedah bukan invasif untuk menilai fibrosis hati sedang diperkenalkan ke dalam diagnosis. Sebagai contoh, kegunaan elastometri telah terbukti. Kajian ini dijalankan pada radas "FibroScan". Ia membolehkan anda menilai perubahan dalam sifat elastik hati dengan impuls getaran yang dipantulkan, yang tertakluk kepada analisis komputer. Tidak invasif bukan satu-satunya kelebihan elastometri. Aspek positif kaedah ini juga termasuk:

keselesaan dan kelajuan penggunaan (ia mengambil masa kira-kira 5 minit untuk memeriksa pesakit);
anggaran isipadu tisu hati yang lebih besar berbanding biopsi (kira-kira 100-200 kali ganda);
Kanak-kanak boleh diuji.

Rawatan hepatitis C akut

Dalam hepatitis C virus akut, rawatan tidak ditetapkan serta-merta. Terapi ditangguhkan selama 8-12 minggu selepas permulaan penyakit. Kelewatan ini dilakukan atas sebab sistem imun manusia boleh mengatasi virus itu sendiri. Jika tempoh ini berlalu, dan RNA HCV terus dikesan dalam darah, maka rawatan antivirus dimulakan (selewat-lewatnya 12 minggu).

Jika terdapat klinik hepatitis C akut, sediaan interferon standard digunakan. Monoterapi agak berkesan (80-90%). Bagi mereka yang tidak tahu apa itu interferon, ia adalah protein imunostimulasi yang dihasilkan dalam badan sebagai tindak balas kepada jangkitan virus. Doktor, menetapkan rawatan kepada pesakit, mungkin memberi keutamaan kepada PegIFN. Ini adalah sejenis interferon bertindak panjang khas. Kelebihan PegIFN ialah untuk rawatan yang berkesan, kekerapan pemberian yang lebih kecil diperlukan (berbanding interferon standard).

Tempoh optimum terapi untuk hepatitis C akut ialah 24 minggu. Interferon standard boleh digunakan selama 24 minggu pada 3 juta IU setiap hari atau untuk 4 minggu pertama pada 5 juta IU setiap hari, dan untuk baki 20 minggu pada 5 juta IU setiap hari. Untuk penggunaan interferon bertindak panjang, dos yang ditetapkan adalah seperti berikut:

untuk PegIFGα2a – 180 mcg sekali seminggu;
untuk PegIFGα2b – 1.5 mcg/kg seminggu sekali;
untuk CePEG-IFNα2b – 1.5 mcg/kg sekali seminggu.

AduhaiSemasa terapi interferon, klinik hepatitis C virus boleh ditambah dengan kesan sampingan daripada penggunaan ubat-ubatan. Sindrom seperti selesema sering berlaku. Pada pesakit, suhu badan meningkat, rasa tidak enak badan, berpeluh, sakit kepala berlaku, selera makan bertambah teruk, sakit sendi dan otot mula dirasai. Biasanya, semua gejala ini diperhatikan hanya pada permulaan rawatan. Lebih jarang, semasa tempoh imunoterapi, gangguan mental, sindrom dyspeptik, tindak balas dermatologi direkodkan.

Untuk memerangi kesan sampingan, doktor menetapkan ubat tambahan. Sebagai contoh, dengan sindrom seperti influenza, penggunaan paracetamol atau ubat anti-radang bukan steroid lain ditunjukkan. Dalam 10-15% kes, doktor mempertimbangkan isu pengurangan dos interferon, dan dalam beberapa kes, penarikan ubat mungkin diperlukan.

Rawatan hepatitis C kronik

Matlamat rawatan perubatan untuk hepatitis C kronik adalah untuk meningkatkan kualiti hidup dan meningkatkan jangka hayat bagi penghidap penyakit ini. Terapi ditetapkan apabila RNA virus dikesan dalam serum darah dan tanda-tanda histologi kerosakan hati. Sebelum memulakan rawatan antivirus, pesakit mesti dirujuk oleh doktor untuk beberapa siri pemeriksaan. Ini adalah perlu untuk mengecualikan penyakit bersamaan dan memastikan keselamatan maksimum dan keberkesanan terapi selanjutnya.

Terdapat beberapa rejimen rawatan yang tersedia untuk rawatan hepatitis C kronik. Mereka boleh didapati di bawah dalammeja.

rejimen rawatan HCV

Skim	Gabungan ubat	Komen
berasaskan interferon	IFNα standard dan ribavirin	Ribavirin ialah bahan antiviral. Ia menghalang replikasi pelbagai virus DNA dan RNA. Gabungan ini disyorkan apabila tiada pilihan rawatan lain tersedia dan terdapat peramal tindak balas yang menggalakkan.
	PegIFNα dan ribavirin	Rejimen ini disyorkan untuk genotip selain daripada 1. Untuk genotip 1, ia boleh digunakan apabila rejimen lain tidak tersedia dan terdapat peramal tindak balas yang menggalakkan.
	PegIFNα, sofosbuvir dan ribavirin	Sofusbuvir ialah analog nukleotida yang digunakan dalam kombinasi dengan ubat lain dalam rawatan hepatitis C. Rejimen rawatan Hepatitis C dengan sofosbuvir dan ubat lain sesuai untuk semua genotip.
	PegIFNα, simeprevir dan ribavirin	Simeprevir ialah ejen antivirus. Rejimen ubat yang sesuai untuk genotip 1, 4.
	PegIFNα, narlaprevir dan ribavirin	Narlaprevir ialah ejen antivirus, perencat oral yang kuat bagi protease serin NS3 virus hepatitis C. Skim ini sesuai untuk genotip 1.
	PegIFNα, asunaprevir, daclatasvir, ribavirin	Asunaprevir - perencat enzimNS3 serine protease virus hepatitis C. Daclatasvir ialah perencat protein bukan struktur 5A (NS5A), protein pelbagai fungsi yang memainkan peranan penting dalam proses replikasi virus hepatitis C. Skim ini sesuai untuk genotip 1.
bebas interferon	Untuk genotip 1: sofosbuvir, simeprevir (+/- ribavirin); paritaprevir atau ritonavir, dasabuvir, ombitasvir. Untuk genotip 1b: daclatasvir, asunaprevir Untuk semua genotip: daclatasvir, sofosbuvir (+/- ribavirin)

Nuansa tambahan

Semua orang yang mempunyai bentuk hepatitis virus yang nyata tertakluk kepada kemasukan ke hospital. Pesakit dirawat di hospital penyakit berjangkit. Dalam hepatitis virus kronik (CVH), petunjuk untuk dimasukkan ke hospital di jabatan berjangkit atau hepatologi adalah pemburukan atau dekompensasi klinikal dan biokimia pada peringkat sirosis hati. Dengan kehadiran bentuk penyakit yang terpendam, rawatan dijalankan secara pesakit luar.

Terapi untuk hepatitis C melibatkan lebih daripada ubat-ubatan. Pesakit dinasihatkan untuk mempertimbangkan beberapa cadangan:

Adalah penting untuk mematuhi mod perlindungan - lebihkan rehat, elakkan beban berlebihan. Dalam kes-kes yang teruk penyakit (bentuk akut, pemburukan hepatitis kronik, sirosis hati dekompensasi), rehat tidur diperlukan. Dalam kedudukan mendatar, bekalan darah ke hati bertambah baik, proses reparatif dalambadan ini.
Elemen rawatan yang penting ialah kawalan najis, keseimbangan cecair. Sembelit tidak boleh diterima, kerana ia mencetuskan autointoxication usus. Dalam menyingkirkan masalah halus ini, julap asal tumbuhan, sorbitol makanan, laktulosa membantu. Mengenai kawalan keseimbangan cecair, perlu diperhatikan bahawa minum harus banyak (2-3 liter sehari).
Semasa rawatan, adalah penting untuk makan dengan betul, ubah diet anda daripada produk sedemikian yang tidak menjejaskan sistem penghadaman, tidak mengganggu metabolisme, tidak merosakkan hepatosit.
Anda perlu melindungi hati daripada tekanan tambahan. Pakar menasihatkan supaya tidak mengambil ubat tanpa preskripsi dan petunjuk. Pesakit juga dinasihatkan untuk mengelak daripada meminum minuman beralkohol dalam sebarang dos. Etanol menekan sistem imun, menjejaskan hati. Dengan penyalahgunaan alkohol, fibrosis berkembang lebih cepat, risiko mendapat sirosis meningkat dengan ketara.

Langkah pencegahan

Hepatitis C tidak boleh dicegah dengan vaksinasi kerana tiada vaksin yang boleh melindungi daripada HCV. Walau bagaimanapun, langkah pencegahan telah dibangunkan. Mereka disyorkan untuk diperhatikan oleh pekerja perubatan, kerana kadang-kadang orang yang sihat dijangkiti kerana kecuaian mereka. Profesional hendaklah:

beri perhatian kepada kebersihan tangan (basuh tangan dengan bersih, bersihkan tangan, gunakan sarung tangan);
jalankan suntikan perubatan, operasi, prosedur invasif diagnostik dengan betul, mematuhi langkah sejagat dengan ketatkeselamatan;
uji darah yang didermakan untuk hepatitis B, C, sifilis, HIV.

Pertubuhan Kesihatan Sedunia berkata tindakan perlu diambil untuk mengurangkan bahaya bagi pengguna dadah suntikan. Akses kepada peralatan suntikan steril dan rawatan ketagihan yang berkesan perlu dipastikan.

Langkah pencegahan termasuk menggunakan kondom semasa hubungan seks. Peluang untuk menularkan virus hepatitis C dengan cara ini sangat kecil, tetapi masih tidak berbaloi dengan risikonya. Dan adalah penting untuk diingat bahawa kondom melindungi daripada senarai besar jangkitan seksual.

Semua langkah di atas adalah pencegahan utama hepatitis C. Terdapat juga pencegahan sekunder, yang disediakan untuk orang yang dijangkiti HVC. Bagi mereka, Pertubuhan Kesihatan Sedunia mengesyorkan:

dapatkan nasihat daripada pakar dalam rawatan dan penjagaan;
dapatkan imunisasi dengan vaksin yang melindungi daripada perkembangan hepatitis virus lain (A dan B);
dapatkan pemeriksaan berkala untuk pengesanan awal penyakit hati kronik.

Klinik, diagnosis dan rawatan hepatitis C boleh dipanggil topik hangat. Penyakit ini adalah masalah yang sangat serius. Ia tidak meliputi mana-mana negara tertentu, tetapi seluruh dunia. Setiap tahun pada 28 Julai, Hari Hepatitis Sedunia disambut. Pada hari ini, aktiviti sedang dilaksanakan di seluruh pelusuk planet ini untuk mendalami pemahaman tentang masalah ini. Memaklumkan orang ramai sedang giat dijalankan. By the way, ia sangat penting. Pengetahuan membantu orang ramai mencegah serangan penyakit atau menangani penyakit yang timbul dengan betul.