Bilangan dokumen perubatan berbeza yang digunakan oleh doktor pada masa ini adalah sangat besar. Pada masa yang sama, salah satu tempat pusat diduduki oleh kad perubatan pesakit dalam. Dokumen ini mempunyai format tetap, bagaimanapun, bergantung pada pusat khusus dan fokusnya, dokumen ini mungkin berbeza dalam butiran kecil.
Apakah bahagian yang terdapat dalam rekod perubatan?
Di bahagian hadapannya terdapat tempat untuk menunjukkan nama akhir, nama pertama dan patronimik pesakit, nama jabatan dan nombor wad, diagnosis akhir, serta tarikh kemasukan dan keluar.
Halaman tajuk diikuti oleh bahagian pentadbiran. Semua butiran pesakit yang mungkin ditunjukkan di sana. Kami bercakap tentang nama keluarga, nama pertama dan patronimiknya, tempat pendaftaran, nombor pasport, bentuk rawatan (bajet atau berbayar), organisasi yang merujuk pesakit untuk dimasukkan ke hospital.
Diagnosis
Selepas maklumat umum tentang pesakit, rekod perubatan pesakit dalam diteruskan dengan helaian yang menunjukkan diagnosis. Selepas pesakit memasuki jabatan kemasukan, di bahagian ini diagnosis organisasi yang merujuk ditunjukkan. Perlu diingatkan bahawa ia tidak selalu benar. Ini diikuti dengan tempat untuk diagnosis klinikal. Bahagian ini diisi oleh doktor dari jabatan khusus di mana pesakit sedang dirawat. Bahagian ini mesti disiapkan dalam masa 3 hari (ini adalah berapa lama masa yang diberikan kepada doktor yang merawat untuk menentukan punca penyakit). Selepas itu, terdapat bentuk khas, yang menunjukkan diagnosis akhir, iaitu, yang mana pesakit dilepaskan. Ia mungkin mempunyai beberapa perbezaan daripada klinikal. Di sini, bukan sahaja nama patologi itu sendiri dimasukkan, tetapi juga kodnya, yang ditentukan mengikut klasifikasi ICD-10.
Pengawasan dinamik
Ini tidak menamatkan rekod perubatan pesakit dalam. Sampel mana-mana rekod perubatan termasuk maklumat tentang keadaan di mana pesakit dimasukkan. Terdapat dua bahagian khusus untuk ini. Rekod perubatan pesakit dalam mengandungi tempat untuk data pemeriksaan terperinci oleh doktor di bahagian kemasukan. Yang kedua ialah "Pemeriksaan awal oleh doktor yang hadir". Selain itu, yang terakhir boleh dijalankan secara bebas, bersama-sama dengan ketua jabatan, atau bersama-sama dengan doktor profil yang berbeza.
Selanjutnya, rekod perubatan pesakit dalam termasuk bahagian yang diperlukansupaya doktor boleh memasukkan maklumat tentang pemeriksaan berkala pesakit ke dalam sejarah. Bahagian ini bertujuan untuk doktor dapat memerhatikan perjalanan klinikal patologi tertentu. Disebabkan ruangan ini, kesinambungan antara pekerja perubatan dipermudahkan. Sebagai contoh, ia berlaku bahawa pesakit mula-mula dirawat oleh seorang doktor, dan kemudian dia berpindah ke pakar lain. Tanpa maklumat yang menggambarkan apa yang berlaku kepada pesakit sebelum ini, doktor baharu akan menjadi bermasalah untuk segera menavigasi pelan rawatan.
Selain itu, borang rekod pesakit dalam termasuk bahagian yang diperlukan untuk kemasukan oleh doktor perunding.
Bahagian diagnostik
Ia termasuk sebarang rekod perubatan pesakit dalam. Borang dengan analisis yang diterima, serta hasil kajian instrumental, akan membantu doktor menavigasi dengan cepat dan mewujudkan satu-satunya diagnosis yang betul.
Pada halaman ini, doktor boleh membandingkan semua penunjuk yang diperlukan, berdasarkan mana patologi tertentu akan disyaki. Bahagian ini mungkin ditambah dari semasa ke semasa dengan hasil penyelidikan baharu.
Epicrisis
Pendaftaran rekod perubatan pesakit dalam diteruskan dengan menulis epikrisis. Bahagian ini adalah sejenis petikan ringkas daripada semua bahagian lain dalam sejarah kes. Di sini doktor menunjukkan semua maklumat yang paling penting tentang keadaan awal pesakit, diagnosis, hasilnyaujian makmal dan kajian instrumental, serta jumlah dan keberkesanan rawatan. Biasanya, pada epikrisis, pengisian rekod perubatan pesakit dalam tamat.
Kenyataan
Selepas seseorang menyelesaikan rawatan penuh di hospital, dia dibenarkan keluar dari jabatan itu. Pada masa yang sama, bekas pesakit yang kini diberikan dokumen yang mengesahkan tinggal di hospital. Dalam banyak cara, ia menyerupai epikrisis. Ekstrak ini diperlukan untuk seseorang kerana ia mengesahkan fakta bahawa doktor telah menetapkan diagnosis tertentu. Ia perlu dibawa ke klinik di tempat kediaman. Ini adalah perlu supaya doktor yang merawat seseorang secara pesakit luar mempunyai maklumat lengkap tentang patologi yang terdapat pada pesakitnya. Di samping itu, ekstrak asal dari hospital mungkin diperlukan jika seseorang perlu mendaftarkan kumpulan orang kurang upaya melalui MREC.
Akhirnya, pelepasan diperlukan untuk pesakit itu sendiri. Perkaranya ialah perkara terakhirnya ialah "Cadangan". Di sana, doktor menunjukkan semua yang perlu dilakukan kepada pesakit supaya proses pemulihan berjalan secepat mungkin dan tanpa berulang. Pematuhan terhadap cadangan adalah syarat paling penting untuk mencegah perkembangan penyakit kronik yang sedia ada, serta mengurangkan kemungkinan patologi akut.
Mengapa sejarah perubatan diperlukan?
Pertama sekali, ia adalah undang-undangdokumen yang boleh menjadi salah satu kunci dalam proses menyelesaikan pertikaian tertentu. Jika pesakit mempunyai aduan tentang doktornya atau, sebaliknya, kakitangan perubatan mempunyai aduan tentang seseorang yang menjalani rawatan pesakit dalam di institusi mereka, maka semua perhatian sekali lagi diberikan kepada sejarah perubatan.
Satu lagi tugas penting mana-mana rekod perubatan pesakit dalam ialah komunikasi antara doktor daripada institusi yang berbeza. Hakikatnya adalah bahawa ekstrak dikeluarkan berdasarkan sejarah perubatan. Terdapat kedua-dua diagnosis yang ditubuhkan di hospital, serta semua keputusan makmal dan kajian instrumental yang dilakukan di hospital. Sekiranya seseorang membawa kenyataannya ke klinik, doktornya akan mempunyai maklumat yang lebih lengkap tentangnya.
Pada masa ini, untuk komunikasi yang paling dekat antara institusi penjagaan kesihatan, pendekatan baharu sedang dibangunkan untuk memindahkan pelepasan dari hospital ke rangkaian pesakit luar. Pertama sekali, kita bercakap tentang teknologi komputer yang membolehkan anda memindahkan sejumlah besar maklumat melalui Internet. Kaedah ini agak mudah, tetapi memerlukan pembangunan perisian yang serius untuk memudahkan pencarian klinik di mana orang itu ditugaskan, serta perlindungan penuh data yang dihantar daripada capaian yang tidak dibenarkan oleh pihak ketiga.
