Struktur sejarah kes melalui terapi adalah hasil daripada usaha bertahun-tahun pakar dari pelbagai negara. Dokumen perubatan ini merangkumi banyak bahagian. Selain itu, pada masa ini terdapat sejarah perubatan universal untuk terapi. Bronkitis, penyakit jantung koronari, gastritis - untuk pesakit dengan semua penyakit ini, sejarah format yang sama bermula hari ini. Ini sangat memudahkan kerja doktor dan mengurangkan kos pembelian bahan habis pakai.
"Depan" sisi
Di sini data pesakit seperti nama keluarga, nama pertama dan patronimik ditunjukkan. Selain itu, maklumat turut dimasukkan di sini tentang wad mana dia ditempatkan, serta tarikh orang itu dimasukkan ke hospital dan keluar darinya.
Selain itu, di banyak hospital, di bahagian hadapan, mereka menunjukkan cara pesakit dimasukkan (dimohon sendiri atau dihantar melalui ambulans) dan sama ada diagnosis organisasi yang merujuk (klinik, pasukan ambulans) bertepatan dengan yang terakhir.
Bahagian pasport
Struktur setiap laporan kes mengikut terapi merangkumi bahagian ini. Maklumat lebih terperinci tentang pesakit direkodkan di sini. Data pasportnya dimasukkan di sini, termasuk "nama penuh", nombor peribadi, alamat pendaftaran dan kediaman sebenar, nombor telefon salah seorang saudara terdekatnya. Selain itu, nama organisasi pengirim juga ditunjukkan di sini.
Aduan pesakit
Berikut adalah gejala subjektif yang disuarakan oleh orang itu sendiri semasa dimasukkan ke hospital. Selalunya perkara ini tidak bermaklumat. Walau bagaimanapun, ia juga berlaku bahawa ia ternyata lebih berguna daripada yang lain. Jadi adalah kebiasaan untuk memberi perhatian khusus kepadanya.
Sejarah penyakit sekarang
Di sini anda perlu memasukkan maklumat tentang bagaimana orang itu jatuh sakit, apa yang menyumbang kepada perkara ini. Dalam banyak kes, adalah mungkin untuk menubuhkan diagnosis yang betul berdasarkan satu titik ini dalam kombinasi dengan yang sebelumnya. Pada masa yang sama, anda tidak seharusnya mengehadkan diri anda kepada dua bahagian ini sahaja.
Kisah Hidup
Di sini adalah perlu untuk menerangkan secara ringkas keadaan di mana pembangunan manusia berlaku. Maklumat tentang keadaan hidup semasa pesakit juga mungkin sangat berguna.
Pemeriksaan am
Item ini adalah salah satu yang paling penting dan meluas. Ini menerangkan bagaimana pesakit diperiksa. Lebih-lebih lagi, adalah perlu untuk menjalankan kajian semua sistem organ manusia (jika boleh, sudah tentu). Malangnya,ramai pakar (selalunya juga berpengalaman) tidak memberi perhatian yang sewajarnya kepada pemeriksaan am, hanya menumpukan perhatian kepada masalah yang pesakit sendiri mengadu. Pendekatan ini tidak selalu betul, kerana selalunya seseorang mempunyai penyakit bersamaan yang belum mempunyai tahap keterukan yang ketara, tetapi jika tiada rawatan mereka boleh berkembang.
Data makmal
Untuk membuat diagnosis yang betul, perkara ini dalam sejarah perubatan terapi adalah amat penting. Hakikatnya ialah hakikat kehadiran banyak penyakit hanya boleh dipastikan berdasarkan data makmal.
Pengukuhan diagnosis
Ia diwujudkan berdasarkan aduan, anamnesis, data makmal dan pemeriksaan am. Iaitu, hanya selepas pesakit diperiksa dengan teliti.
Rawatan
Berikut adalah aktiviti yang, pada pendapat doktor, akan menghilangkan penyakit sedia ada.
Diari
Perenggan ini secara ringkas menunjukkan data pemeriksaan berkala pesakit, menunjukkan keadaannya dan dinamik yang diperhatikan semasa rawatan.
Ringkasan pelepasan
Sebarang sejarah perubatan sedia untuk terapi termasuk bahagian sedemikian. Ringkasan pelepasan ditulis supaya kemudahan perubatan lain, apabila pesakit melawat mereka, mengetahui bahawa seseorang telah mengalami penyakit tertentu. Bahagian ini adalah ringkasan keseluruhan sejarah perubatan melalui terapi. Perlu juga terdapat maklumat terperinci tentang pesakit: nama penuh,berapa umur dia, bagaimana dan dengan apa aduan dia memasuki hospital, apakah ciri-ciri anamnesisnya. Di samping itu, epikrisis merekodkan data mengenai keputusan ujian makmal asas dan rawatan berterusan, membuat diagnosis akhir dan menunjukkan bila dan dalam keadaan apa pesakit dilepaskan.
