Salah satu unit penting dalam sistem maklumat kesihatan ialah rekod perubatan elektronik. Hampir setiap institusi perubatan menghadapi dokumen ini, doktor, jururawat dan tambahan menggunakannya dalam aktiviti mereka. Selaras dengan GOST, sejarah perubatan elektronik merujuk kepada jenis dokumentasi perubatan yang bergantung kepada kualiti penjagaan.
Mengapa kita memerlukan dokumentasi elektronik di hospital
Bahagian utama sistem maklumat dalam sektor penjagaan kesihatan melibatkan keinginan untuk automasi lengkap fungsi perakaunan (perakaunan untuk perkhidmatan dan bahan habis pakai), dan penciptaan rekod perubatan elektronik berkualiti tinggi dan pemeriksaan kualiti penjagaan pesakit sebenarnya adalah isu sekunder. Tidak menghairankan bahawa maklumat sedemikian merumitkan kerja kakitangan perubatan dan menyebabkan kesukaran dalam pelaksanaan.
Menyimpan sejarah perubatan elektronik dengan pelaksanaan yang betul adalah pentinglebih mudah daripada rekod perubatan biasa di atas kertas dalam pemahaman kebanyakan doktor Rusia. Bentuk dokumentasi ini mempunyai beberapa kelebihan:
- menafikan doktor daripada keperluan untuk melakukan kerja "kertas" rutin;
- meminimumkan kemungkinan ralat perubatan;
- membantu meningkatkan kualiti penjagaan melalui pelbagai kepakaran dan analitik;
- meningkatkan tahap keyakinan pesakit terhadap kemudahan perubatan.
Doktor sentiasa mempunyai peluang untuk mencetak hasil kajian, pemeriksaan, berkenalan dengan cadangan pakar lain, preskripsi ubat mereka. Pesakit juga mempunyai hak untuk menerima ekstrak dan apa-apa maklumat yang diperlukan di tangannya. Untuk melakukan ini, dia perlu menghubungi pejabat pendaftaran institusi perubatan. Di samping itu, adalah mungkin untuk mengekstrak maklumat yang diperlukan untuk perakaunan daripada rekod perubatan elektronik (GOST R 52636-2006), sementara adalah penting bahawa tiada ketidakkonsistenan dan ketidakkonsistenan dalam dokumentasi pelaporan. Contohnya, apabila perkhidmatan itu dibayar dan disebut dalam jabatan perakaunan, tetapi tiada apa-apa mengenainya ditunjukkan dalam rekod perubatan pesakit.
Standard maklumat kesihatan di Rusia dan di luar negara
Masalah dalam bidang pemformatan perubatan selalu dibincangkan di negara kita. Sebagai penyokong pengenalan sistem elektronik, ramai pakar menganggap piawaian antarabangsa dan Eropah sebagai contoh. Sistem sejarah perubatan elektronik adalah berdasarkan pengalaman dan amalan doktor asing. Pada masa yang sama, adalah sukar untuk menamakan negara di mana isu-isu peralihan daripadarekod kertas kepada elektronik boleh dianggap telah diselesaikan sepenuhnya.
Punca utama ketidaksempurnaan pemformatan di negara yang berbeza di dunia ialah kepelbagaian piawaian dan sistem maklumat yang sentiasa bersaing antara satu sama lain di peringkat pembangunan, serta kegagalan projek Eropah yang penting dan sangat menjanjikan. Itulah sebabnya adalah salah untuk mengklasifikasikan Rusia sebagai orang luar di kawasan ini. Institusi pemformatan negara maju masih dalam kedudukan permulaan, termasuk Amerika Syarikat: di sini, projek yang berkaitan untuk mengautomasikan pelaksanaan dan penyelenggaraan dokumen perubatan adalah kira-kira pada tahap yang sama dengan yang domestik kami.
Pelaksanaan program sebegini sebahagian besarnya bergantung pada ciri nasional sistem penjagaan kesihatan, jadi ia adalah jauh daripada sentiasa menerima pakai pengalaman kuasa lain adalah penyelesaian yang sesuai dan berguna.
Apakah itu "BARS"?
Rekod perubatan elektronik tidak wujud dengan sendirinya. Anda boleh mencipta dokumen sedemikian dalam rangka sistem maklumat khas. Salah satunya ialah Kumpulan BARS. Ini ialah alat universal untuk mengautomasikan kerja institusi perubatan, tanpa mengira profil dan pengkhususan, bilangan cawangan, pusat perubatan, dsb.
Produk maklumat ini melibatkan penciptaan fungsi untuk mengambil kira secara automatik semua peringkat proses diagnostik dan rawatan, daripada membuat temu janji dengan doktor dan mengeluarkan rekod perubatan elektronik, danberakhir dengan pengurusan dokumen, pelaporan kewangan. Sistem maklumat Kumpulan BARS juga bertujuan untuk pembentukan projek individu, dengan mengambil kira keperluan institusi tertentu.
Inti rekod perubatan elektronik pesakit yang dicipta dalam sistem ini ialah program komputer ringkas yang membolehkan anda mengatur kerja klinik dengan cekap dan berkesan dengan mengautomasikan semua kitaran perkhidmatan dan proses perniagaan.
Kelebihan sistem maklumat perubatan BARS termasuk:
- jaminan kerja produktif kakitangan perubatan;
- meningkatkan kesetiaan pelawat;
- melayani pelanggan sedia ada dan kemungkinan menarik pelanggan baharu;
- pengurusan kualiti sumber dan kawalan ke atas aliran pesakit untuk menganalisis daya saing;
- keupayaan untuk menilai secara objektif kualiti perkhidmatan yang disediakan dan berusaha untuk memperbaikinya.
Sistem ini mempunyai antara muka yang ringkas dan tidak rumit, yang sangat mudah untuk pengguna yang hanya mempunyai kemahiran asas komputer. Pengguna boleh mendapatkan akses kepada rekod perubatan elektronik bukan sahaja di hospital, tetapi juga di mana-mana sahaja di dunia melalui Internet.
Sistem ini mempunyai pangkalan data terpusat dengan akses jauh yang selamat untuk pengguna. Untuk doktor, kakitangan kejururawatan dan pesakit, terdapat mod pelanggan melalui pelayar Web yang beroperasi dalam mana-mana persekitaran operasi (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, dll.). Sistem maklumat itu sendiri dibina berdasarkan apa yang dipanggil oleh profesional IT sebagai prinsip asas seni bina tiga peringkat. Ia termasuk pelayan pangkalan data Oracle dan pelayan Web, serta pelayar Web. Kompleks ini memberikan kebolehpercayaan yang tinggi bagi data yang disimpan dan menyediakan peluang hebat untuk penyepaduan maklumat.
Pengguna rekod kesihatan elektronik
Bercakap tentang rekod pesakit elektronik, seseorang harus memahami satu set kaedah dan alatan perisian dan perkakasan yang membolehkan anda mengelak sepenuhnya penggunaan pembawa maklumat kertas dalam proses diagnosis dan rawatan mereka. Selain itu, penggunaan istilah ini tidak memerlukan pengabaian sebenar dokumentasi kertas dan x-ray, yang, disebabkan pelbagai keadaan, akan digunakan serentak dengan rekod perubatan elektronik untuk masa yang lama.
Syarat untuk menggunakan sistem maklumat tidak bercanggah dengan aliran kerja kertas, oleh itu tiada halangan untuk kewujudan selarinya. Dalam konteks ini, persoalan timbul sama ada pembangun harus memimpin proses pelaksanaan sistem maklumat sedemikian rupa untuk mencapai peralihan lengkap kepada teknologi tanpa kertas. Dalam masa terdekat, ia dirancang untuk menyelesaikan pelaksanaan projek itu, yang akan membolehkan kebanyakan jabatan institusi perubatan menyelesaikan banyak masalah. Rekod perubatan elektronik ditujukan untuk beberapa kumpulan pengguna dengan matlamat yang berbeza.
Jadi, sebagai contoh, untuk pentadbiran sesebuah institusi, rekod perubatan elektronik berfungsi sebagai alat untuk operasikawalan ke atas proses rawatan. Terima kasih kepada pengenalan pangkalan maklumat, ketua doktor, ketua jabatan, pekerja jabatan statistik perubatan dan pejabat pendaftaran berpeluang menerima maklumat umum yang boleh dipercayai pada bila-bila masa.
Sejarah perubatan elektronik menyediakan akses berterusan untuk kakitangan perubatan biasa kepada maklumat terperinci tentang pesakit, sejarah perubatan mereka, rayuan terdahulu. Bagi saintis, rekod perubatan adalah objek pengumpulan dan analisis data biasa yang digunakan dalam pembangunan dan penyelidikan. Sejarah perubatan elektronik juga memainkan peranan untuk pekerja perancangan dan struktur ekonomi institusi. Kad perubatan membantu menjejaki transaksi kewangan semasa proses perubatan dan diagnostik.
Semua kumpulan pengguna di atas mempunyai visi mereka sendiri tentang peranan sejarah perubatan elektronik, dan oleh itu proses pelaksanaan sistem mempunyai keperluannya sendiri, yang sering berubah menjadi bercanggah. Dalam pengertian ini, tugas pengurus projek untuk pengenalan rekod perubatan elektronik adalah untuk mencari kompromi yang munasabah antara pengguna pada semua peringkat pembangunan dan pemodenan sistem.
Kandungan dalaman
Apakah dokumen yang mengawal struktur rekod perubatan elektronik? Matlamat dan prinsip penyeragaman di Persekutuan Rusia ditakrifkan dengan jelas oleh Undang-undang Persekutuan 27 Disember 2002 "Mengenai Peraturan Teknikal", dan peraturan untuk penggunaan praktikal piawaian kebangsaan Persekutuan Rusia adalah GOST R 1.0-2004 "Penstandardan di Persekutuan Rusia. Peruntukan Asas". asastindakan undang-undang yang mengawal bidang pemformatan penjagaan kesihatan ini ialah piawaian kebangsaan Persekutuan Rusia "GOST R 52636-2006 Rekod perubatan elektronik".
Rekod perubatan automatik boleh dikelaskan mengikut jenis maklumat yang terkandung di dalamnya. Semua maklumat dalam rekod pesakit elektronik terdiri daripada beberapa bahagian:
- bahagian formal, termasuk data pasport, borang nosologi, penerangan umum manipulasi, kesimpulan perunding, pakar diagnostik, dsb.;
- maklumat separa rasmi (huraian aduan dan gejala, penilaian keadaan umum pesakit semasa dimasukkan ke kemudahan perubatan, keputusan ujian makmal);
- maklumat yang tidak boleh diformalkan.
Kategori terakhir termasuk anamnesis itu sendiri, ulasan oleh doktor yang merawat atau pakar lain yang sangat khusus tentang diagnosis, diari pemerhatian pesakit dan bahagian lain yang memerlukan penerangan terperinci, tetapi tidak selalu sepadan dengan mana-mana piawaian. Lebih-lebih lagi, pembahagian kepada beberapa kumpulan tidak disebabkan oleh jumlah maklumat, kerana faktor ini bukan kepentingan asas untuk proses automatik, tetapi oleh kemungkinan penyatuan mereka. Templat rekod perubatan elektronik mengandungi data berikut:
- maklumat kemasukan (tarikh dan masa, diagnosis awal, keadaan semasa ketibaan);
- kod jabatan semasa dimasukkan ke hospital (jika pesakit menggunakan perkhidmatan berbayar);
- diagnosis klinikal berdasarkan pemeriksaan;
- tarikh pelepasan;
- maklumat statistik;
- data tentang lawatan dan perkhidmatan yang disediakan;
- dokumentasi pemeriksaan primer dan susulan;
- hasil diagnostik;
- bentuk helaian hilang upaya sementara;
- protokol campur tangan pembedahan, penjagaan anestesia;
- kad penginapan di unit rawatan rapi.
Apakah keperluan untuk rekod perubatan elektronik
Menurut GOST 52636-2006, rekod perubatan elektronik tidak dilarang daripada digunakan sebagai dokumen perubatan utama. Kad perubatan sedemikian mengandungi rekod pemerhatian biasa pesakit, diet yang ditetapkan, helaian preskripsi, ujian makmal dengan keputusan, nota mengenai manipulasi, fisioterapi, sesi urut, terapi senaman, dll. Laporan pelepasan di kebanyakan klinik moden juga disusun secara elektronik. Anda boleh mendapatkan ekstrak atau sijil daripada kad perubatan dengan lebih cepat.
Rekod perubatan dalam bentuk elektronik melalui peringkat pengekodan wajib - ini ialah operasi kemas kini automatik dalam sistem maklumat berkenaan preskripsi perubatan dan diagnosis pesakit. Di samping itu, dalam mod yang sama, kupon statistik diisi secara automatik. Penggunaan rekod perubatan elektronik dan program berkaitan, subsistem tambahan menyumbang kepada peralihan terakhir kepada pengurusan dokumen elektronik dalam poliklinik, pesakit dalam atau jabatan lain institusi perubatan.
Menurut GOST,Rekod perubatan elektronik mesti memenuhi beberapa keperluan. Perkara yang paling penting ialah:
- ketersediaan semua maklumat yang berkaitan dengan perihalan keadaan kesihatan pesakit, pemeriksaan atau rawatan terdahulu;
- menjamin penggunaan sistem oleh pesakit dan kakitangan perubatan institusi perubatan pada kedudukan yang sama;
- kemustahilan untuk menukar entri yang telah dibuat untuk melindungi maklumat daripada pemalsuan;
- akses jauh;
- menerima data untuk menjana laporan perakaunan;
- ketersediaan maklumat yang mungkin diperlukan untuk peperiksaan khusus.
Masalah utama mengehadkan penyelenggaraan rekod perubatan elektronik ialah kekurangan mekanisme yang dibangunkan dengan jelas untuk menyekat akses dan melarang perubahan retroaktif pada rekod, serta kekurangan maklumat terperinci tentang setiap rekod (siapa yang menciptanya dan bila), perlindungan yang lemah terhadap kebocoran.
Rekod pesakit elektronik di poliklinik
Hari ini, kami mengetahui tentang beberapa model rekod perubatan elektronik dan beberapa program yang digunakan di institusi perubatan, termasuk hospital awam. Poliklinik adalah tempat utama di mana rekod pesakit dijana. Di sesetengah institusi, model pengurusan dokumen elektronik digunakan menggunakan tandatangan digital elektronik peribadi pesakit, biasanya berwayar keras dalam medium (kunci USB, kad sosial, dll.). Ia juga boleh menyimpan data insurans kesihatan.
Salinan kedua tandatangan elektronik disimpan secara elektronik. Kunci dihantar ke bilik kebal yang disulitkan institusi. Semua pakar dan kakitangan kejururawatan mempunyai kunci peribadi mereka sendiri pada medium yang nyata, yang memberikan mereka akses kepada kabinet pemfailan elektronik. Setiap kemasukan ke dalam pangkalan data direkodkan, dan rekod semua episod akses dijana secara automatik. Selepas setiap lawatan pesakit, fail XML baharu dicipta, yang ditandatangani dengan kunci doktor dan disulitkan dengan tandatangan digital pesakit. Tindakan ini mengesahkan identiti pakar dan pesakit, pada penghujung tarikh rakaman ditunjukkan.
Untuk mendapatkan akses jauh atau mencipta salinan sandaran rekod perubatan elektronik, anda perlu menyegerakkan pangkalan data institusi perubatan dengan pelayan persekutuan, yang turut menyediakan perlindungan terhadap pemalsuan dan pemalsuan maklumat yang ketinggalan zaman. Pada masa yang sama, adalah mustahil untuk membaca rekod pada pelayan persekutuan itu sendiri, kerana ini memerlukan kunci peribadi doktor dan pesakit.
Jika pesakit ingin pergi ke kemudahan perubatan lain atau memerlukan kemasukan ke hospital, dia perlu mengambil kuncinya dan memberikannya kepada simpanan sementara kakitangan hospital ini. Ini akan membolehkan akses jauh ke peta utama dan entri baharu. Untuk melakukan ini, anda mesti terlebih dahulu meminta maklumat daripada pelayan tempatan. Jika ia tidak tersedia, maka permintaan dihantar ke pangkalan data persekutuan. Jika pesakit tidak mempunyai kunci yang sah semasa dimasukkan ke hospital, kunci sementara dijana untuknya, yang akan digunakan untuk mengekalkan rekod perubatan. Pada masa yang sama, setiap haridata disegerakkan dengan pangkalan maklumat persekutuan.
Risiko kebocoran maklumat
Dalam mana-mana contoh rekod perubatan elektronik, maklumat untuk laporan terkandung bukan sahaja dalam rekod perubatan itu sendiri, tetapi juga dalam pangkalan data berasingan institusi perubatan. Sebahagian daripada data mengenai lawatan dan temu janji pesakit dipindahkan secara automatik dalam bentuk maklumat yang tidak diperibadikan, yang boleh digunakan untuk menentukan dengan mudah bilangan katil yang diduduki dan percuma, dan mengira peratusan kes morbiditi. Pencetus yang dipasang menyediakan pengisian automatik medan diagnosis dan pengeluaran ekstrak.
Mengetahui hanya tentang peruntukan am rekod perubatan elektronik, adalah mudah untuk membuat kesimpulan betapa mudahnya untuk digunakan. Doktor yang merawat dan mana-mana pakar berprofil sempit kepada siapa pesakit berpaling tentang penyakitnya akan mempunyai akses kepada keseluruhan sejarah perubatan, dan bukan serpihan individu, ekstrak. Pada bila-bila masa, pesakit mempunyai hak untuk menuntut penyediaan maklumat ini atau itu di atas kertas. Selain itu, keselamatan sistem dipastikan walaupun beberapa jenis kegagalan berlaku dalam program: dalam kes ini, salinan sandaran bahan dibuat secara automatik. Ia juga menyediakan perlindungan terhadap pengubahsuaian tidak sah rekod dan kebocoran maklumat.
Pada masa yang sama, terdapat kelemahan dalam rekod perubatan elektronik. Dalam Perintah Rostekhregulirovanie bertarikh 27 Disember 2006 N 407-st., Ed. bertarikh 2009-01-06), yang meluluskan GOST R 52636-2006, tidak ada had yang jelas pada bilangan kemungkinanpemeriksaan sebelum keputusan mahkamah. Hari ini, dalam keadaan standard, beberapa pemeriksaan boleh dijalankan berdasarkan rekod perubatan elektronik, dan jika akses diberikan kepada semua orang yang memintanya sebelum keputusan mahkamah, risiko kebocoran maklumat sulit akan meningkat.
Manfaat utama rekod perubatan elektronik
Memasukkan maklumat yang berkaitan dengan keputusan peperiksaan dan ujian, maklumat perubatan lain dijalankan secara langsung apabila mencipta rekod oleh doktor pelbagai kepakaran (ahli terapi, pakar bedah, pakar otolaryngolog, pakar mata, pakar kardiologi, pakar pulmonologi, pakar penyakit berjangkit, dsb.). Modul rekod kesihatan elektronik disertakan dengan borang kemasukan data yang lengkap. Ia dibangunkan dengan penyertaan doktor menggunakan sistem yang telah dinyahpepijat selama bertahun-tahun dan digunakan dalam institusi perubatan dalam sektor awam dan komersial.
Sistem maklumat menganggap penggunaan alatan yang direka untuk kemasukan teks yang lebih pantas. Direktori kontekstual diberikan kepada medan input dan memberikan frasa serta istilah yang paling biasa. Terima kasih kepada struktur hierarki buku rujukan, adalah mungkin untuk membina frasa yang panjang. Memasang modul standard sejarah perubatan elektronik menyediakan kemasukan banyak direktori sekaligus, tersedia untuk penambahan sendiri, dan mod carian semasa membolehkan anda mencari dengan cepat istilah yang diperlukan dalam direktori. Jadi, sebagai contoh, terima kasih kepada buku rujukan farmaseutikal, doktor boleh menetapkan ubat mengikut templat siap pakai, menunjukkan hanya individuparameter (dos, tempoh rawatan, dsb.).
Berdasarkan peruntukan am, rekod perubatan elektronik ialah alat tersusun yang mudah yang membolehkan mana-mana pengguna memasukkan maklumat tentang pesakit dengan cepat. Sistem maklumat memastikan keselamatan maksimum akses kepada rekod perubatan dengan adanya hak akses dan kunci dalam format tandatangan digital elektronik. MIS "BARS Group" yang paling popular membolehkan anda melihat rekod pesakit dan mencari data yang diperlukan dengan cepat dalam sebarang volum. Apabila menggunakan fungsi penggantian makro, adalah mungkin untuk menyalin maklumat daripada rekod rekod perubatan terdahulu dan memudahkan kemasukan jenis maklumat rasmi yang sama (protokol operasi, diari pemerhatian, pemeriksaan perubatan pencegahan, dll.).
Berdasarkan rekod perubatan elektronik, pengguna boleh menjana penyata, sijil, mencetaknya atau menyimpan salinan dokumen ini, serta melihat maklumat secara visual tentang pesakit, episod penyakitnya sebelum ini, berkenalan dengan pendapat pakar tentang diagnosis, senarai preskripsi.
Dalam bentuk elektronik sejarah perubatan, adalah mudah untuk membuat protokol untuk pakar dari mana-mana profil. Doktor mempunyai keupayaan untuk melampirkan dokumen dan juga mesej suara pada kad. Format rekod perubatan elektronik membolehkan anda memindahkannya pada mana-mana media yang boleh disambungkan ke komputer atau peranti lain untuk melihat atau membuat perubahan. Dalam sistem maklumat perubatan BARS, modul rekod perubatan elektronik pesakit disepadukan rapat dengan modul sistem seperti kewanganinstitusi perakaunan, tabung katil, farmasi, dsb.
Selesai
Rekod perubatan elektronik telah lama tidak lagi dianggap sebagai sesuatu yang pelik dan pelik. Hari ini, alat maklumat ini digunakan oleh kebanyakan institusi perubatan, banyak institusi perubatan menunjukkan minat terhadapnya dan sudah bersedia untuk melaksanakan sistem ini. Agar rekod perubatan elektronik menjadi elemen yang sangat diperlukan dalam aliran dokumen hospital, pentadbiran institusi mesti menetapkan matlamat langkah demi langkah dan secara konsisten menyelesaikan isu yang berkaitan dengan penggunaan blok maklumat automatik.
Tindakan undang-undang kawal selia yang menetapkan peraturan untuk mengekalkan rekod perubatan elektronik ialah perintah Rostekhregulirovanie. Penerbitannya memungkinkan untuk memudahkan kerja kakitangan dengan ketara dan mengautomasikan proses, sebahagiannya menghapuskan keperluan untuk kertas kerja yang tidak berkesudahan. Program ini membantu doktor mencipta rekod, menganalisis sejarah perubatan, terma rawatan dan mengambil kira maklumat lain yang terkandung dalam rekod terdahulu tentang diagnosis, terapi yang ditetapkan, aduan, prosedur.
