Dengan kekerapan tertentu, Kementerian Kesihatan mengeluarkan peraturan yang mengandungi bentuk dokumentasi perubatan. Ia digunakan di semua institusi penjagaan kesihatan yang beroperasi dalam sistem CHI. Sebagai contoh, baucar pesakit luar (Borang 025/y-11) telah diluluskan oleh perintah menteri pada tahun 2003. Walau bagaimanapun, pada masa hadapan, disebabkan pelepasan akta undang-undang lain dalam tahun yang berbeza, bentuk kupon juga berubah.
Maklumat am
Perintah semasa No. 834n, yang mula berkuat kuasa pada 9 Mac 2015, mengandungi borang bersatu yang perlu diisi oleh organisasi perubatan, termasuk kupon pesakit luar baharu, yang menggantikan borang 025-12 / y " Kad pesakit luar". Di samping itu, dokumen ini mentakrifkan prosedur untuk mengisinya. Dokumentasi yang diselenggara oleh institusi penjagaan kesihatan dianggap sebagai tanggungjawab mereka mengikut Undang-undang Persekutuan "Mengenai Asas-asas Melindungi Kesihatan Warganegara di Persekutuan Rusia". Perubatandokumentasi berfungsi sebagai sumber utama maklumat pertama tentang penjagaan pesakit, iaitu data tentang:
- rawatan;
- tinjauan;
- aktiviti pemulihan;
- peperiksaan semula;
- pengeluaran pelbagai sijil;
- dan banyak lagi.
Organisasi perubatan swasta dikehendaki mengisi borang, termasuk baucar pesakit luar bersatu yang diluluskan oleh perintah di atas, hanya jika mereka bekerja dalam sistem MHI, yang merupakan sebahagian daripada insurans sosial negeri.
Jabatan Perangkaan Perubatan
Jabatan institusi penjagaan kesihatan poliklinik ini sedang berusaha untuk memproses dan mengumpul dokumen utama perakaunan, yang berasaskannya ia membuat laporan yang diperlukan. Salah satu yang utama ialah kad pesakit luar. Memproses, menyusun dan menyemaknya dijalankan setiap hari menggunakan program komputer atau secara manual. Laporan hasil kerja pautan poliklinik disusun setiap bulan, suku tahunan dan pada akhir tahun. Mereka mencerminkan maklumat, sumbernya adalah borang 025-2 / y "Kupon statistik pesakit luar". Ia bertujuan untuk membetulkan diagnosis akhir.
Maklumat berikut dimasukkan pada borang ini untuk individu:
- Nama penuh;
- alamat;
- jantina;
- tempat pesakit diperhatikan (kedai, pediatrik atau terapeutik);
- tempat dia bekerja;
- di mana dia tinggal;
- umur;
- sesuai dalam kemas kinidiagnosis, serta tanda jika ia ditubuhkan dalam kehidupan buat kali pertama;
- menunjukkan pada rawatan apa (pemeriksaan profilaksis, untuk pelantikan rawatan, dll.) penyakit itu dikesan;
- sekiranya berlaku kecederaan atau keracunan, adalah perlu untuk menjelaskan sama ada mereka berkaitan dengan kerja di tempat kerja atau diterima di tempat lain (isi rumah, sukan, sekolah, pengangkutan jalan raya, lain-lain);
- tarikh isian;
- tandatangan orang yang memasukkan maklumat.
Borang 025-1/u “Kupon Pesakit Luar”
Borang ini adalah rekod, ia dikeluarkan oleh institusi penjagaan kesihatan yang menjalankan temujanji pesakit luar. Isi dengan menggunakan teknologi komputer atau secara manual, pekerja perubatan untuk setiap individu yang memohon ke klinik. Prosedur untuk mengisi dan bentuk kupon itu sendiri diluluskan oleh perintah Kementerian Kesihatan Rusia. Maklumat untuk memasukkan maklumat ke dalam kupon diambil dari rekod perubatan, sejarah perkembangan kanak-kanak, kad wanita yang telah melahirkan atau wanita hamil, serta dari dokumen perubatan lain. Maklumat dimasukkan ke dalam kupon atau satu atau lebih pilihan dipilih daripada yang telah tersedia dalam borang ini. Singkatan tidak dibenarkan semasa membuat dokumen; semua perkataan hendaklah dieja sepenuhnya. Nama ubat boleh ditulis dalam bahasa Latin.
Selain itu, maklumat berikut dicatat:
- butiran pasport;
- pada setiap lawatan, tarikh kupon dibuka;
- tentang faedah yang tersedia, termasuk maklumat hilang upaya;
- nombor polisi insurans;
- pekerjaan individu;
- matlamat, tarikh lawatan ke kemudahan kesihatan;
- kod diagnosis mengikut ICD-10, diagnosis itu sendiri ditetapkan;
- data doktor yang menerima pesakit dan memberikan bantuan secara pesakit luar.
Doktor bertanggungjawab untuk kebolehpercayaan dan ketepatan kupon. Ketepatan mengisi kupon disemak oleh pekerja perubatan yang terlibat dalam statistik. Jika ralat didapati, borang diberikan kepada doktor untuk semakan. Kupon itu disimpan di kemudahan kesihatan selama setahun.
Templat Kupon Pesakit Luar
Semasa mengisi borang 025-1/y, maklumat berikut dimasukkan titik demi titik:
- Hari, bulan, tahun rawatan di kemudahan penjagaan kesihatan. Maklumat ini dimasukkan setiap kali pesakit melawat klinik.
- Jika seseorang individu layak mendapat pakej sosial (nyatakan bantuan sosial dalam bentuk satu set perkhidmatan sosial), maka kod faedah dengan sebutan digital ditunjukkan.
- Tarikh tamat manfaat disediakan.
- Siri, nombor polisi dan nama klinik tempat pesakit diinsuranskan.
- SNILS.
- Butiran pasport.
- Tempat kerja, perkhidmatan atau sebaliknya.
- Jika pesakit adalah kanak-kanak, maka perhatikan pelajar atau kanak-kanak prasekolah, dan juga sama ada dia menghadiri tadika.
- Kumpulan orang kurang upaya apabila ditetapkan.
- Apakah jenis bantuan (pengkhususan utama, penjagaan kesihatan perubatan, dll.), oleh siapa ia disediakan (pengamal am, doktor daerah, paramedik danyang lain).
- Adakah terdapat sebarang kecemasan perubatan semasa lawatan.
- Doktor mana, termasuk subpakar, yang telah dilawati oleh individu tersebut.
- Atas sebab apakah pesakit pergi ke kemudahan penjagaan kesihatan.
- Diagnosis (permulaan, utama, akhir).
- Ubat yang ditetapkan untuk rakyat yang menerima bantuan sosial negeri, iaitu pakej sosial.
- Sijil cuti sakit yang menunjukkan tempoh ketidakupayaan untuk bekerja.
- Nama penuh doktor, kod dan kepakarannya.
Memasukkan maklumat ke dalam rekod perubatan primer
Poliklinik yang menerima pesakit, serta mengambil kira kes selesai yang berlaku semasa tempoh perkhidmatan, isikan tiket pesakit luar. Kes-kes yang telah selesai bermakna sejumlah tindakan rawatan, diagnostik dan pemulihan yang mana akibatnya:
- pesakit boleh dirujuk ke kemudahan penjagaan kesihatan khusus atau am;
- pengampunan atau pemulihan;
- kematian individu.
Sehingga Mac 2015, baucar pesakit luar (025-12/t) telah digunakan pada setiap lawatan ke pesakit di semua kemudahan penjagaan kesihatan. Pada masa ini, borang baharu telah diluluskan, di mana terdapat maklumat tentang pesakit, perkhidmatan yang disediakan oleh kakitangan perubatan dan paramedik, penyakit atau kecederaan, preskripsi keutamaan untuk ubat, pendaftaran dispensari atau hilang upaya sementara. Di samping itu, nota dibuat tentang penyakit yang didaftarkanindividu: akut, kronik atau dikesan buat kali pertama. Semua diagnosis direkodkan mengikut ketat Semakan Kesepuluh Klasifikasi Penyakit Antarabangsa.
Memproses borang kupon pesakit luar yang diluluskan oleh Pesanan No. 834n membolehkan anda membentuk daftar dan menyimpan rekod kedua-dua populasi kanak-kanak dan dewasa, yang disediakan di klinik pesakit luar. Terima kasih kepada pemprosesan automatik dokumen perubatan statistik utama, laporan dijana untuk tahun kerja sebelumnya, yang mengandungi maklumat tentang penyakit yang didaftarkan pada pesakit dan tinggal di kawasan perkhidmatan institusi poliklinik. Di samping itu, kadar kejadian penduduk dikira.
Konsep diagnosis akhir
Diagnosis yang diperbetulkan mengenai lawatan awal direkodkan oleh doktor dalam rekod perubatan individu, serta dalam helaian rekod diagnosis akhir. Didaftarkan buat kali pertama, penyakit kronik atau yang berlaku pada individu beberapa kali setahun, sebagai contoh, SARS, mempunyai sebutan khusus. Sekiranya doktor pada lawatan pertama tidak dapat membuat diagnosis, maka hanya tarikh lawatan ditunjukkan dalam lembaran rekod diagnosis akhir. Selanjutnya, bertentangan dengannya, selepas jenis pemeriksaan tambahan, diagnosis yang diperhalusi dimasukkan. Jika beberapa penyakit dikesan, ia juga direkodkan dalam helaian ini. Maklumat daripada helaian rekod diagnosis akhir dimasukkan ke dalam kupon statistik pesakit luar untuk pendaftaran diagnosis akhir. ATpada akhir setiap bulan, kupon yang telah lengkap dipindahkan kepada ahli perangkaan untuk pembentukan laporan dan daftar pesakit yang dirawat. Daripada kupon yang dilengkapkan dengan betul, maklumat berikut diekstrak untuk setiap kes perkhidmatan di institusi jenis pesakit luar:
- Tujuan individu tersebut memohon: nasihat, pemeriksaan pencegahan, pemerhatian dispensari, rawatan dan diagnostik, perubatan dan sosial, dan banyak lagi.
- Berkala - primer, berulang.
- Berapa banyak penjagaan yang diberikan terus di kemudahan kesihatan dan di rumah.
Kes yang telah selesai ialah apabila matlamat rayuan telah dicapai. Maklumat dalam kupon statistik pesakit luar dimasukkan terus oleh doktor yang merawat. Ia disimpan di pejabatnya sehingga saat kes perkhidmatan tertentu selesai. Perintah sedemikian mendisiplinkan doktor dan mendorongnya untuk memberikan bantuan aktif kepada pesakit. Ketua jabatan, menganalisis dan menyemak pengisian kupon, mengawal kualiti pengurusan pesakit. Kepentingan khusus ialah kes berkaitan penyakit dengan lebih daripada lima lawatan, atau kes yang berlangsung lebih sebulan, dan kes yang tidak selesai.
Perlu mengekalkan borang statistik
Untuk merancang aktiviti yang berkaitan dengan perlindungan kesihatan dan organisasi penjagaan perubatan di institusi penjagaan kesihatan, kajian dan analisis populasi pesakit dan morbiditi am adalah sangat penting. Oleh itu, dalam borang perakaunan adalah perlumaklumat dimasukkan pada semua proses patologi yang dikenal pasti apabila individu melawat poliklinik, tanpa mengira tujuannya: pelbagai jenis pemeriksaan, untuk tujuan perubatan, dsb. Prosedur bersatu untuk mendaftarkan rayuan pesakit telah diterima pakai dalam pautan poliklinik pesakit luar. Intipatinya adalah seperti berikut.
Diagnosis yang telah ditetapkan dimasukkan ke dalam:
- kad pesakit luar;
- senarai diagnosis akhir;
- borang baucar pesakit luar, iaitu baucar statistik.
Rekod yang tersedia dalam senarai diagnosis yang dikemas kini memberi peluang kepada doktor untuk membiasakan diri dengan penyakit yang dipindahkan sebelum ini, merancang langkah pencegahan, termasuk pemeriksaan klinikal. Kupon statistik adalah dokumentasi perakaunan utama. Dengan bantuannya, morbiditi umum (tahap, sifat) individu di kawasan perkhidmatan poliklinik dikaji. Peraturan asas untuk mengisi kupon pesakit luar atau kupon statistik adalah seperti berikut:
- Diagnosis, yang dibuat pada lawatan pertama dan tanpa sebarang keraguan, dimasukkan ke dalam tiket.
- Diagnosis anggapan tidak tertakluk pada pendaftaran dalam kupon.
- Jika diagnosis telah berubah, maka maklumat mesti diperbetulkan dalam kad statistik.
- Jika seseorang individu mempunyai beberapa diagnosis, mereka juga direkodkan dalam kupon. Selain itu, setiap patologi mempunyai tiketnya sendiri.
- Penyakit yang merupakan komplikasi orang lain tidak tertakluk kepada pendaftaran. Hanya penyakit asas yang dimasukkan. Sebagai contoh, radang paru-paru timbul dengan latar belakang selesema. Hanya selesema sahaja termasuk dalam tiket.
- SebelahUntuk kali pertama didiagnosis, doktor meletakkan sebutan berikut: tanda (+), dan jika patologi telah dikenal pasti lebih awal, maka tanda (-) dimasukkan ke dalam kupon.
- Patologi kronik dimasukkan ke dalam kad statistik sekali.
- Akut - pada setiap pengesanan.
- Jika diagnosis telah dijelaskan di organisasi perubatan lain, maka ia didaftarkan di institusi di mana individu itu sentiasa diperhatikan.
Data pasport pesakit dimasukkan ke dalam kupon oleh penyambut tetamu, kemudian dipindahkan kepada doktor. Adalah penting untuk diingat bahawa hospital tidak mengambil bahagian dalam mengisi kupon statistik. Tanggungjawab ini diberikan kepada pautan poliklinik, di mana borang semasa 025-1 / y "Kupon pesakit luar" sah pada masa ini.
Insiden umum
Di sebalik konsep ini terletak kelaziman dan kekerapan semua kes penyakit yang didaftarkan buat kali pertama, yang mana individu memohon ke kemudahan penjagaan kesihatan poliklinik tahun ini. Untuk mengumpul dan menganalisis maklumat tentang kejadian umum, maklumat diambil daripada:
- rekod perubatan pesakit;
- stattal diagnosis akhir;
- kupon pesakit luar.
Dokumentasi di atas diisi di semua poliklinik, termasuk klinik pesakit luar di kawasan luar bandar dan bandar. Perlu diingatkan bahawa kupon tidak disimpan dalam organisasi perubatan khusus, seperti organisasi anti-tuberkulosis, onkologi atau neuropsikiatri. ATdispensari yang berurusan dengan patologi kulit dan kelamin, kupon diisi hanya untuk individu yang menderita penyakit dermis. Organisasi perubatan yang beroperasi dalam sistem CHI menggunakan borang baucar pesakit luar, yang bentuknya diluluskan melalui perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 834n.
Ia mengandungi maklumat:
- tentang pesakit;
- tentang perkhidmatan yang disediakan oleh pekerja perubatan (doktor dan kakitangan paramedik);
- tentang keadaan traumatik dan penyakit;
- pemerhatian dispensari (pendaftaran);
- tentang hilang upaya sementara;
- tentang mendapatkan preskripsi percuma.
Beberapa kupon boleh dikeluarkan untuk satu kes penyakit. Perlu diingat bahawa diagnosis dimasukkan ke dalam dokumentasi mengikut ketat Klasifikasi Antarabangsa.
Selain itu, maklumat berikut direkodkan:
- kursus dan sifat patologi (buat pertama kali didaftarkan, akut, kronik, pemburukan);
- maklumat tentang kaedah pengesanan penyakit - di rumah atau di kaunter penerimaan tetamu, semasa pemeriksaan pencegahan.
Mari kita pertimbangkan peraturan untuk mengisi kupon pesakit luar apabila memasukkan maklumat dalam lajur tentang diagnosis:
- Diagnosis utama ialah yang menyebabkan rayuan tertentu, dialah yang menyertai rayuan ini.
- Daripada semua penyakit yang menyebabkan rayuan ini, yang paling teruk direkodkan, dan semua yang lain masuk ke bahagian komorbiditi.
Sebagai contoh, seseorang individu mendapatkan terapi dengan patologi akut, yang seterusnya mengiringi penyakit kronik. Dalam kes ini, yang utama adalah yang pertama, dan yang kedua adalah yang disertakan. Jika diagnosis utama telah diubah, maka yang baru diisi dan bukannya kupon pesakit luar yang pada asalnya dikeluarkan. Di samping itu, setiap kes penyakit yang didaftarkan buat kali pertama direkodkan dalam lembaran rekod diagnosis yang dijelaskan. Baucar diisi pada penghujung temu janji oleh doktor atau ahli perangkaan, bergantung pada organisasi dalaman kerja institusi penjagaan kesihatan.
Pengisian dan pemprosesan automatik
Maklumat dalam tiket pesakit luar dimasukkan oleh semua organisasi perubatan yang menggunakan sistem perakaunan untuk kes perkhidmatan yang lengkap dalam aktiviti mereka, yang bermaksud prestasi sejumlah manipulasi diagnostik dan pemulihan, yang hasilnya berbeza dan diwakili oleh yang berikut: remisi, pemulihan lengkap, rujukan ke hospital untuk rawatan, termasuk penginapan khusus, sehari atau sepanjang masa. Kematian juga termasuk dalam kes yang lengkap.
Memproses tiket pesakit luar menggunakan mesin, iaitu automatik, membolehkan:
- Perakaunan dan penciptaan daftar yang dilampirkan pada institusi khusus untuk penjagaan perubatan penduduk.
- Penyelenggaraan dan perakaunan dasar CHI.
- Analisis pelbagai pangkalan data mengikut bentuk nosologi.
- Pembentukan dan pengumpulan maklumat statistik mengenai perkhidmatan perubatan yang disediakan,ubat yang ditetapkan, kes lengkap, dsb.
- Sistem pembayaran untuk rawatan perubatan yang disediakan di klinik.
Pemprosesan borang baharu, yang menggantikan borang kupon pesakit luar 025-12/y, dijalankan menggunakan sistem automatik menggunakan modul perisian statistik khas.
Statistik di klinik pesakit luar
Di klinik pesakit luar, semua masalah dan keadaan yang berkaitan dengan kesihatan dan dikenal pasti apabila seseorang individu menghubungi doktor adalah tertakluk kepada pengekodan dan pendaftaran wajib. Perakaunan mereka dijalankan dalam dokumen perubatan khas, yang dipanggil utama, maklumat yang terkandung di dalamnya tentang penyakit atau keadaan lain yang mempunyai sebarang kaitan dengan kesihatan dipindahkan ke pejabat atau jabatan statistik perubatan institusi poliklinik. Peraturan untuk pengekodan dan pendaftaran morbiditi di institusi yang menyediakan penjagaan pesakit luar dikawal oleh Klasifikasi Penyakit Antarabangsa Semakan Kesepuluh, serta arahan dan dokumen Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia. Dokumen perakaunan utama dokumentasi perubatan utama termasuk bentuk kupon pesakit luar. Berdasarkannya dan borang pelaporan lain, penunjuk pelaporan statistik dibangunkan yang digunakan untuk menganalisis aktiviti klinik pesakit luar.
Mereka boleh dibahagikan kepada kumpulan berikut:
- kakitangan;
- jumlah penjagaan pesakit luar;
- beban kakitangan perubatan;
- kerja pencegahan.
Sampel tiket pesakit luar, serta dokumentasi perubatan lain, boleh diperolehi daripada pihak berkuasa kesihatan subjek.
Apakah maklumat daripada tiket pesakit luar yang diperlukan untuk akauntan organisasi perubatan
Perkhidmatan perakaunan kemudahan penjagaan kesihatan juga mengambil bahagian dalam menyemak ketepatan kupon pesakit luar.
Barisan berikut akan menjadi sangat menarik untuk seorang akauntan:
- Kedua dan ketiga, yang mengandungi maklumat tentang doktor yang melihat individu tersebut.
- Yang keempat, yang menggambarkan jenis pembayaran untuk perkhidmatan yang disediakan. Selain itu, hanya satu sumber pembayaran perlu ditanda dalam satu kupon. jika ada lagi, maka beberapa kupon akan diisi.
- Kelima, ia menyediakan maklumat tentang tempat perkhidmatan perubatan disediakan.
- Keenam - tujuan individu tersebut pergi ke klinik.
- Ketujuh - hasil rawatan, yang dimasukkan selepas lawatan terakhir. Jika baris ini tidak diisi, ini menunjukkan bahawa perkhidmatan itu belum disediakan, oleh itu, adalah mustahil untuk mengurangkan pendapatan boleh cukai ke atas perbelanjaan langsung untuk perkhidmatan ini.
- Sembilan - maklumat yang terkandung dalam baris ini diperlukan untuk akauntan apabila mengeluarkan sijil pembayaran untuk perkhidmatan tersebut.
- Kedua belas - diperlukan oleh pakar perakaunan jika rawatan untuk tidak semua kecederaan dibayar balik oleh syarikat insurans.
Sebelum pengeluaran pesananKementerian Kesihatan Persekutuan Rusia No. 834n, institusi penjagaan kesihatan memasukkan data ke dalam kupon pesakit luar (025-12 / y). Pada masa ini, borang yang sah ialah 025-1/y. Oleh itu, perkhidmatan perakaunan adalah wajar untuk mengetahui maklumat yang dimasukkan dalam kupon dan cara menggunakan maklumat ini dengan betul.
Apakah yang berlaku jika anda tidak mengisi dokumen perubatan utama, khususnya, kupon pesakit luar?
Apabila menerima wang daripada pesakit, institusi penjagaan kesihatan mesti membuktikan bahawa ini adalah pendapatan untuk perkhidmatan perubatan yang disediakan. Hanya dalam kes ini, pendapatan dikurangkan dengan jumlah kos yang berkaitan dengan penyediaan perkhidmatan. Adalah mungkin untuk mengesahkan fakta peruntukannya menggunakan kontrak yang dibuat antara individu dan klinik; atau jika perkhidmatan itu disediakan dalam rangka kerja insurans perubatan wajib, maka di bawah perjanjian dengan organisasi insurans. Menurut kesimpulan peguam, kontrak ialah pernyataan niat untuk menyediakan perkhidmatan, dan fakta sebenar peruntukannya mesti disahkan oleh dokumen khas.
Satu-satunya dokumen yang mengesahkan penyediaan sebenar perkhidmatan perubatan ialah tiket pesakit luar. Dalam kes perjanjian dengan organisasi insurans, ini akan menjadi tindakan penerimaan perkhidmatan. Oleh itu, jika tiada kupon, pihak berkuasa cukai akan menganggap wang yang diterima daripada individu itu sebagai percuma dan tidak akan memasukkannya ke dalam perbelanjaan untuk mengira cukai pendapatan, iaitu, mereka tidak akan mengambil kira kos menyediakan perkhidmatan perubatan.
