Menulis sejarah perubatan adalah salah satu peringkat dalam pendidikan pelajar universiti dan kolej perubatan. Oleh itu, mereka belajar untuk menerangkan nosologi tertentu dengan semua gejala, anamnesis. Mereka akan belajar cara membuat diagnosis, kaedah rawatan yang digunakan dalam kes tertentu.
Banyak langkah dalam menulis sejarah perubatan adalah semata-mata akademik dan tidak digunakan dalam amalan perubatan. Tetapi perkara yang sama tidak boleh dikatakan untuk bahagian yang dipanggil "Status Tempatan". Peringkat ini sangat penting untuk membuat diagnosis yang betul. Ia akan dibincangkan dalam artikel ini.
Carta kes
Sebelum beralih kepada ciri menerangkan status setempat dalam pelbagai patologi, mari kita analisa skema umum untuk menulis sejarah pesakit. Ia terdiri daripada bahagian utama berikut:
- Bahagian pasport - nama penuh pesakit, jantina, tarikh lahir, tempat tinggal dan tempat kerja ditunjukkan.
- Aduan - menerangkan secara terperinci perkara yang diadukan oleh pesakit, keamatan simptom.
- Amnesis penyakit - termasuk penerangan tentang perkembangan simptom dalam dinamik dari permulaan penyakit hingga dimasukkan ke hospital.
- Anamnesis kehidupan -pelajari penyakit, kecederaan dan operasi yang dihidapi pesakit, bagaimana dia membesar dan berkembang. Ketahui sejarah keluarga dan alahan.
- Data pemeriksaan objektif - keadaan semua organ dan sistem pesakit ditunjukkan secara beransur-ansur. Sistem yang tidak terjejas oleh proses patologi diterangkan dengan lebih ringkas.
- Status setempat - bahagian yang menerangkan secara terperinci lokasi proses patologi.
- Diagnosis awal.
- Pelan tinjauan dan keputusan.
- Diagnosis Pembezaan - Diagnosis yang disyaki dibandingkan dengan dua atau tiga penyakit lain yang mempunyai simptom yang serupa.
- Diagnosis klinikal - nyatakan penyakit yang mendasari, penyakit bersamaan dan komplikasi, jika ada.
- Rawatan - nyatakan ubat, bentuk pelepasan, kaedah pemberian dan kekerapan pemberian setiap hari.
- Diari pemerhatian - keadaan pesakit dicatat setiap hari semasa berada di hospital.
- Epicrisis - penceritaan semula ringkas tentang sejarah perubatan.
- Tarikh, tandatangan.
Perihalan status setempat
Bahagian sejarah kes, yang menerangkan lokasi proses patologi, harus menjadi salah satu yang paling terperinci. Ciri khusus yang berasingan bagi status setempat dalam sejarah kes bagi keadaan berbeza akan diterangkan dalam bahagian yang berkaitan.
Apakah corak umum untuk menulis bahagian ini? Untuk sebarang patologi, ia harus mengandungi item berikut:
- kedudukan pesakit;
- negerikulit: warna, lembapan, keanjalan, suhu setempat, kehadiran ruam atau kerosakan;
- kedudukan anggota badan atau badan apabila melibatkan trauma atau patologi pembedahan;
- palpasi tapak perkembangan proses patologi;
- perkusi (ketukan) jabatan ini;
- auskultasi (mendengar) jika terdapat kerosakan pada paru-paru, jantung atau saluran gastrousus.
Teknik pemeriksaan
Apabila menerangkan status tempatan, doktor pertama sekali memeriksa tempat patologi. Untuk menjadikan pemeriksaan paling bermaklumat, anda perlu mengikut beberapa peraturan.
Bergantung kepada tahap keterukan keadaan pesakit, dia diperiksa dalam keadaan terlentang, duduk atau berdiri. Pada masa yang sama, perhatian diberikan bukan sahaja kepada tempat patologi, tetapi juga untuk membandingkannya dengan kawasan utuh simetri. Memandangkan apa yang patologi bagi seseorang adalah norma mutlak bagi yang lain.
Pemeriksaan pesakit dijalankan sepenuhnya hanya dengan pendedahan penuhnya.
Memerihalkan kedudukan pesakit, nyatakan jenis khususnya:
- aktif - menunjukkan bahawa kerosakan tidak teruk dan tidak menjejaskan tingkah laku pesakit;
- pasif - ditentukan dalam keadaan teruk;
- terpaksa - pesakit mengambil posisi tertentu untuk meringankan keadaannya.
Jika kedudukan digambarkan sebagai terpaksa, pastikan anda menunjukkan dengan tepat bagaimana kedudukan pesakit. Memandangkan ini boleh membawa kepada diagnosis khusus.
Pemeriksaan juga pentingpenutup kulit. Terdapat gejala khusus penyakit. Oleh itu, penerangan tentang keadaan kulit juga perlu diberi perhatian.
Jika terdapat kemerahan atau pendarahan, bilangan, saiz, bentuk, warna dan penyetempatannya ditunjukkan. Jika ruam dikesan, nyatakan jenisnya: petechiae, ecchymosis, papula, vesikel, dsb.
Jika edema dikesan, terangkan ketekalannya, kelajuan penyebaran, tahap, warna dan suhu kulit di atasnya.
Teknik palpasi, perkusi, auskultasi
Apabila meraba tapak proses patologi, beri perhatian kepada ciri berikut:
- perubahan suhu kulit;
- kehadiran meterai atau, sebaliknya, melembutkan;
- sakit pada palpasi, dan di mana rasa sakit itu memancar;
- kehadiran ketegangan otot;
- kehadiran anjing laut jauh di dalam badan.
Jika doktor merasakan segel, dia harus memperincikannya. Ia adalah perlu untuk menunjukkan penyetempatan, saiz, kesakitan, kuantiti, ketekalan, keseragaman, sifat permukaannya (bergelombang atau licin).
Perkusi dilakukan dengan kedua-dua belah tangan. Jari satu tangan diletakkan di kawasan yang terjejas, dan ketukan lembut dilakukan dengan jari tengah yang lain. Bunyi pada perkusi mungkin dipendekkan, kusam, kusam atau deringan.
Auskultasi boleh menentukan sifat pernafasan, bunyi jantung, kehadiran bunyi dalam paru-paru, jantung dan usus, krepitus dalam tisu tulang pada patah tulang.
Penerangan tentang patah tulang
Penerangan status setempat apabilapatah mesti mengandungi unsur-unsur berikut:
- ciri kecacatan anggota yang cedera;
- kehadiran atau ketiadaan kerosakan pada kulit;
- kehadiran mobiliti anggota badan patologi dan krepitus;
- kehadiran asimetri anggota badan;
- ciri volum pergerakan aktif dan pasif;
- keupayaan untuk menggerakkan sendi berdekatan.
Sebagai contoh, dengan patah tulang klavikula kanan, status setempat mungkin kelihatan seperti ini: "Ikat pinggang bahu kanan diturunkan, ubah bentuk diperhatikan pada sepertiga luar klavikula. Terdapat juga sedikit pendarahan subkutan. Pergerakan patologi ditentukan pada palpasi, bunyi krepitasi serpihan tulang kedengaran pada auskultasi "Pesakit tidak boleh menculik lengan kerana sakit. Terdapat putaran lengan kanan ke dalam. Hampir tiada pergerakan di kawasan itu. sendi bahu".
Penerangan mengenai luka bakar
Apabila menulis status setempat pada luka bakar, anda perlu memberi perhatian kepada ciri berikut:
- penyetempatan dan tahap lesi;
- sama ada epidermis (lapisan luar kulit) terkelupas;
- adakah kudis, apakah sifatnya (basah atau kering);
- warna kulit;
- tepi luka;
- adakah gelembung ditentukan, apakah kandungannya;
- kemungkinan umur melecur.
Sebagai contoh, kami memberikan penerangan mengenai lecur terma pada anggota bawah: "Lecur kelihatan pada kulit di kawasan sendi buku lali kanan, yang menduduki 2/3 kaki.permukaan berada di bawah kudis kering. Luka mempunyai tepi yang tidak rata, ditutup dengan butiran. Cecair serous-bernanah keluar dari luka."
Penerangan tentang luka
Apabila menulis status setempat sekiranya berlaku kerosakan pada kulit, ciri berikut diterangkan:
- penyetempatan kerosakan;
- bentuk dan saiz luka;
- ada pendarahan;
- keadaan tepi luka;
- ciri kulit di sekeliling kecederaan: warnanya, bengkak, pedih.
Oleh itu, perihalan status setempat bagi luka yang dihiris mungkin kelihatan seperti ini: "Terdapat luka pada permukaan belakang sepertiga atas bahu kanan. Ia mempunyai bentuk yang tidak sekata, menyerupai gelendong. Panjangnya ialah 6 cm, lebar - 0.9 cm. Dari Di hujung kanan luka, terdapat dua lagi hirisan yang disusun secara selari. Dimensinya masing-masing 1 dan 1.2 cm. Kedalaman luka ialah 0.5 cm".
Penerangan tentang abses
Terdapat dua jenis proses purulen pada tisu lembut: abses dan phlegmon. Yang terakhir adalah keradangan purulen yang meluas dan meresap. Ia tidak mempunyai sempadan tertentu dan cenderung untuk merebak lebih banyak lagi. Abses, sebaliknya, adalah keradangan setempat. Ia dipagari dari tisu sekeliling dengan bantuan kapsul.
Apabila menerangkan status tempatan abses, ciri-ciri pemeriksaan (warna kulit, kehadiran edema) dan data palpasi (sakit, melembutkan tisu, haba kulit) ditunjukkan. Juga pastikan untuk menunjukkan saiz dan lokasiabses.
Contoh perihalan abses: "Dalam kes nanah pada tisu lembut punggung, selepas suntikan, kemerahan dan bengkak kulit di atas tapak suntikan dicatatkan. Infiltrasi yang menyakitkan dengan melembutkan di dalam pusat ditentukan dengan palpasi. Suhu kulit di atasnya meningkat. Kulit bengkak."
Penerangan tentang angioedema
edema Quincke ialah tindak balas alahan akut yang berlaku apabila badan hipersensitif kepada bahan tertentu. Keadaan ini berlaku secara tiba-tiba dan boleh membawa maut jika tidak dirawat dengan segera.
Status tempatan dalam edema Quincke dicirikan oleh bengkak pada kulit, lemak subkutan dan membran mukus. Ia paling kerap berlaku di bahagian badan berikut:
- bibir;
- dahi;
- pipi;
- kelopak mata;
- skrotum;
- berus;
- belakang kaki.
Jika terdapat pembengkakan pada laring, pesakit bimbang akan suara serak, batuk. Terdapat pelanggaran menelan dan kesukaran bernafas. Dengan edema saluran gastrousus, pesakit mengadu loya, muntah, kolik dalam usus.
Biasanya, sejarah kes pelajar menggambarkan bengkak pada laring. Ia berlaku paling kerap dan memerlukan tindakan segera.
Kesimpulan
Setiap pelajar kolej atau institut perubatan seharusnya boleh menulis status setempat dengan betul. Jika, apabila menerangkan status objektif organ yang tidak terjejas oleh proses itu, sesuatu boleh terlepas, maka dalam hal ini semuanya harus diterangkan dengan terperinci yang mungkin. Dari betapa baiknyadoktor akan mencirikan tempat perkembangan proses patologi, diagnosis dan rawatan lanjut bergantung. Ia juga penting untuk memantau penyakit dari semasa ke semasa.
