Institusi perubatan termasuk hospital dan klinik awam, pejabat di sekolah dan tadika, klinik swasta, hospital bersalin, dispensari. Setiap institusi dikehendaki menyimpan rekod pemeriksaan, langkah rawatan, kebersihan dan langkah-langkah pencegahan yang diambil. Selain itu, dokumentasi perubatan termasuk borang perakaunan dan pelaporan. Dokumen bersatu ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia. Jika institusi perubatan tertentu memerlukan dokumentasi perubatannya sendiri, maka ia diluluskan oleh ketua doktor.
Borang bersatu menunjukkan jenis dokumen tertentu, format dan syarat penyimpanannya. Borang pelaporan mesti diisi dengan betul, boleh dipercayai, tepat pada masanya, dengan kesempurnaan maksimum. Reka bentuk standard dokumentasi utama di atas kertas memudahkan pemprosesan selanjutnya dalam bentuk elektronik, perakaunan dan analisis. Ini, seterusnya, penting untuk merancang aktiviti, menganalisis kerja kakitangan, menilai jumlahkerja institusi perubatan, keberkesanan aktiviti mereka, penyediaan data statistik kepada pihak berkuasa kawal selia.
Penyimpanan dokumentasi dijalankan mengikut undang-undang mengenai kerahsiaan perubatan. Maklumat yang terkandung di dalamnya tidak dibenarkan untuk didedahkan kepada pihak ketiga, sama seperti ia tidak dibenarkan untuk memindahkan dokumen tersebut kepada sesiapa. Sudah tentu, dalam beberapa kes, pengecualian adalah mungkin:
- Atas permintaan, salinan borang yang diperlukan, tetapi bukan yang asal, boleh diberikan kepada pesakit.
- Dengan persetujuan seseorang, data daripada dokumennya boleh dipindahkan untuk penerbitan, penyelidikan, pendidikan.
- Jika seseorang warganegara tidak dapat membuat keputusan kerana keadaan kesihatan, ia dibenarkan memberikan maklumat tanpa kebenarannya hanya untuk tujuan rawatannya.
- Penghantaran maklumat kepada pihak ketiga juga boleh dilakukan sekiranya terdapat risiko penyebaran penyakit berjangkit atau keracunan secara besar-besaran.
- Tiada kebenaran diperlukan daripada pesakit bawah umur untuk memberikan maklumat kepada ibu bapa atau penjaga mereka untuk rawatan lanjut.
- Semasa prosiding undang-undang, rekod perubatan boleh dikeluarkan atas permintaan pihak berkuasa yang berkaitan.
Secara bersyarat, semua dokumentasi perubatan boleh dibahagikan kepada beberapa jenis:
- Dokumen yang menerangkan keadaan pesakit, diagnosis, temujanji perubatan semasa tempoh pemerhatian ke atasnya di salah sebuah institusi perubatan. Contohnya termasuk "Carta pesakit luar atau pesakit dalam", "Sejarah bersalin",“Kad kehamilan individu.”
- Dokumen yang menyediakan komunikasi antara pelbagai institusi perubatan Sebagai peraturan, mereka membawa maklumat tentang keadaan semasa pesakit dan keperluan untuk mengambil langkah tertentu (contohnya, "Ekstrak daripada rekod perubatan").
- Dokumen yang menggambarkan secara langsung kerja kakitangan perubatan ("Daftar Prosedur", "Daftar Ubat").
Anda juga boleh mengasingkan semua dokumen bergantung pada institusi dan pakar yang menggunakannya. Ini termasuk, sebagai contoh, dokumentasi ahli terapi pertuturan, pakar sakit puan, institusi pemeriksaan perubatan forensik, stesen ambulans dan lain-lain.
