Apakah itu kad pesakit luar? Anda akan mempelajari jawapan kepada soalan ini dari artikel ini. Di samping itu, perhatian anda akan diberikan maklumat tentang sebab dokumen sedemikian dibuat, item apa yang disertakan, dsb.
Maklumat am
Kad pesakit luar ialah dokumen perubatan. Di dalamnya, doktor yang merawat menyimpan rekod terapi yang ditetapkan dan sejarah perubatan pesakit mereka. Perlu diingatkan bahawa kad sedemikian adalah salah satu dokumen utama pesakit yang sedang menjalani rawatan dan pemeriksaan secara pesakit luar dan pesakit luar. Bentuk kad perubatan adalah sama untuk semua institusi perubatan. Dokumen sedemikian dibuat untuk setiap pesakit pada lawatan pertamanya ke hospital.
Rekod perubatan dan peranannya dalam amalan
Kad pesakit luar adalah asas untuk sebarang tindakan undang-undang (jika ada). Selain itu, pengisian sejarah perubatan pesakit yang betul adalah kepentingan pendidikan yang besar untuk doktor, kerana ia menguatkan rasa tanggungjawabnya. Ia juga harus diperhatikan bahawa dokumen ini sangatselalunya digunakan dalam kes insurans (sekiranya kehilangan kesihatan orang yang diinsuranskan).
Kad tersilap diisi
Jika rekod perubatan pesakit luar diisi dengan tidak betul atau hilang oleh pihak pendaftaran, maka pesakit boleh membuat tuntutan yang munasabah kepada institusi. Dengan cara ini, di beberapa klinik terdapat amalan seperti kehilangan rekod perubatan yang disengajakan. Ini biasanya berlaku dengan hasil klinikal yang lemah, kesilapan dalam menetapkan ubat dan prosedur, dsb.
Salah satu cara untuk meningkatkan keselamatan kad pesakit luar ialah pengenalan versi elektronik mereka. Tetapi kaedah ini mempunyai dua sisi: terima kasih kepada dokumen sedemikian, agak mudah untuk menjejaki urutan perubahan mereka, namun, kad elektronik yang dikeluarkan tidak mempunyai kuasa undang-undang.
Kandungan kad
Rekod perubatan pesakit luar termasuk borang untuk maklumat operasi dan jangka panjang. Pertimbangkan kandungannya dengan lebih terperinci.
- Borang maklumat operasi terdiri daripada sisipan rasmi untuk merekodkan lawatan pertama pesakit kepada doktor, serta untuk pesakit influenza, tonsillitis dan penyakit pernafasan akut. Di samping itu, ia mengandungi sisipan untuk lawatan balas, epikrisis penting untuk jawatankuasa penasihat. Borang sedemikian diisi semasa pesakit menghubungi doktor di rumah atau pada temu janji pesakit luar, dan dilekatkan pada tulang belakang kad.
- Borang maklumat jangka panjang mengandungi isyaratmarkah, maklumat tentang pemeriksaan pencegahan, senarai rekod diagnosis yang telah ditetapkan dan helaian untuk menetapkan sebarang ubat narkotik. Sisipan ini biasanya dilampirkan pada kulit kad.
Prinsip asas penyimpanan kad
Kad pesakit luar diperlukan untuk:
- penerangan keadaan pesakit, hasil terapi, rawatan dan langkah diagnostik serta maklumat lain;
- pemerhatian kronologi peristiwa yang mempengaruhi penerimaan keputusan organisasi dan klinikal;
- pantulan faktor fizikal, sosial, fisiologi dan lain-lain yang mempengaruhi pesakit sepanjang proses patologi;
- pemahaman dan pematuhan oleh doktor yang merawat dengan semua nuansa undang-undang aktiviti mereka, serta kepentingan dokumentasi perubatan;
- cadangan kepada pesakit selepas selesai pemeriksaan dan rawatan tamat.
Keperluan kad
Kad pesakit luar mesti diisi oleh doktor dengan ketat mengikut peraturan. Dia mesti:
- isi halaman tajuk sahaja mengikut Perintah No. 255 Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia bertarikh 2004-22-11;
- mencerminkan semua aduan pesakit, sejarah perubatan, diagnosis klinikal, keputusan pemeriksaan objektif, langkah perubatan dan diagnostik, perundingan berulang dan maklumat mengenai pemerhatian pesakit di peringkat prahospital;
- rekod dan kenal pasti faktor risiko yang boleh memburukkan lagi keterukan dan perjalanan penyakit, serta kesan ke atas akibatnya;
- betulkanmasa dan tarikh setiap penyertaan;
- berikan maklumat yang munasabah dan objektif yang akan memastikan perlindungan kakitangan perubatan daripada kemungkinan
- rundingkan sebarang penambahan dan perubahan, menunjukkan tarikh pengenalannya dan tandatangan doktor;
- rujuk pesakit tepat pada masanya untuk pemeriksaan sosial atau mesyuarat suruhanjaya perubatan;
- mewajarkan terapi yang ditetapkan untuk pesakit benefisiari;
- untuk pesakit kategori istimewa, sediakan pengeluaran preskripsi dalam tiga salinan, satu daripadanya mesti ditampal ke dalam kad.
aduan atau saman;
Setiap penyertaan hanya ditandatangani oleh doktor yang merawat dengan transkrip nama penuhnya. Rakaman yang tiada kaitan dengan penjagaan pesakit ini tidak dibenarkan. Semua tanda dalam rekod perubatan mestilah bernas, logik dan konsisten. Perhatian khusus diberikan kepada rekod yang disimpan dalam kes diagnostik yang kompleks, serta dalam penyediaan penjagaan kecemasan.
